Remplacement de disque

La discopathie dégénérative (DD) est une affection dans laquelle le disque perd progressivement sa capacité à fonctionner, ce qui entraîne une diminution de l’amplitude des mouvements et des maux de dos. Le vieillissement, le stress mécanique et certains facteurs héréditaires ont tous été liés à la discopathie dégénérative. Le disque est une structure avasculaire, ce qui le rend vulnérable aux dommages et incapable de se régénérer de manière fiable. Cela aide à expliquer pourquoi la discopathie dégénérative est un problème courant.

Le disque est capable d’agir comme un amortisseur entre les vertèbres en termes de physiologie. Il aide également à préserver l’alignement de la colonne vertébrale et à augmenter l’amplitude des mouvements. La perte d’alignement provoque un stress à travers l’articulation des facettes, une atteinte aux structures neuronales et une pression sur les muscles para-spinaux en raison de la dégénérescence et de l’effondrement du disque intervertébral. La discopathie dégénérative peut se produire n’importe où le long de la colonne vertébrale, bien qu'elle soit plus fréquente dans les régions cervicale et lombaire, entraînant des douleurs au cou et au dos. Malgré le fait qu’elle soit invalidante, la majorité des gens obtiennent un soulagement progressif des symptômes sans avoir besoin de chirurgie.

Chez 25 à 30% des patients atteints de discopathie dégénérative, le traitement conservateur échoue. La discectomie et l’arthrodèse spinale ont toujours été les options chirurgicales. Bien que l’arthrodèse réussisse à gérer la douleur, elle est liée à un certain nombre de problèmes qui peuvent avoir un effet négatif sur la santé. La pseudarthrose et l’échec de l’instrumentation sont des conséquences bien connues et bien étudiées de la chirurgie de l’arthrodèse . En outre, la fusion vertébrale abaisse la ROM spinale et transfère les contraintes vertébrales aux vertèbres environnantes. Cette répartition déséquilibrée de la charge contribue à l’apparition d’une maladie du segment adjacent (TSA). L’arthroplastie discale est un traitement de la DDD qui tente d’éviter les problèmes associés à la fusion. C’est une procédure chirurgicale bien connue qui fait l’objet de recherches depuis plus de deux décennies. L’idée de base derrière l’arthroplastie discale est d’enlever le disque douloureux et de restaurer le mouvement indolore de la colonne vertébrale. De plus, l’un des objectifs de l’arthroplastie est d’imiter la biomécanique d’un disque normal afin de permettre une répartition harmonieuse de la charge sur la colonne vertébrale et de prévenir les TSA.

Chirurgie de remplacement du disque

Dans le passé, les patients atteints d’une discopathie dégénérative qui ne répondaient pas aux traitements non chirurgicaux n’avaient guère d’autre choix que de subir une chirurgie de fusion vertébrale. Les patients disposent désormais d’une option de remplacement de disque artificiel, grâce à des développements substantiels dans les technologies de chirurgie et d’implants, qui peuvent réduire le risque de problèmes associés à une fusion vertébrale.

Un disque défectueux ou cassé (le coussin souple entre les vertèbres) est retiré et remplacé par une prothèse dans un remplacement de disque artificiel. Cette procédure est utilisée pour éliminer pratiquement l’inconfort causé par la dégénérescence discale tout en rétablissant la mobilité et la fonction de la colonne vertébrale.

Types de remplacement de disque

Le remplacement de disque artificiel peut être effectué de cinq manières différentes. Voici les types les plus souvent effectués :

• Remplacement du disque cervical.  Il s’agit d’une procédure qui consiste à retirer un disque endommagé ou usé dans le cou et à le remplacer par une prothèse. Au cours de la procédure, le chirurgien crée une incision dans un pli naturel de la peau à l’avant du cou, près de la gorge, puis insère le disque artificiel. Le chirurgien fixe ensuite les deux plaques métalliques au toit et au plancher osseux de l’espace articulaire.
• Remplacement du disque artificiel lombaire. Les disques intervertébraux malades ou blessés de la colonne vertébrale sont retirés et remplacés par une prothèse lors du remplacement du disque artificiel lombaire. Le chirurgien fait une incision dans l’abdomen et déplace ensuite les organes sur le côté pour accéder à la colonne vertébrale pendant le traitement. Après cela, le chirurgien enlève le disque affecté et le remplace par une prothèse. Le chirurgien referme ensuite la plaie et remet les organes en place.

Types de disques artificiels

Les disques composites, hydrauliques, élastiques et mécaniques sont les quatre types de disques actuellement examinés et testés. Chaque catégorie est décrite en détail.

• Disques composites.  Ils ont un noyau élastique flexible et sont destinés à réduire la friction et l’usure tout en maintenant une amplitude de mouvement normale. Les disques composites sont disponibles dans une variété de formes et de tailles, mais les plus courants combinent une entretoise en polyéthylène avec des plaques d’extrémité en métal. Ils viennent dans une variété de tailles et sont souvent entourés d’un anneau pour s’assurer qu’ils sont vus sur une radiographie. (Cela vous permet de suivre l’efficacité du disque artificiel au fil du temps.)
• Disques hydrauliques.  Un noyau en forme de gel est enfermé dans une coque en polyéthylène tissée serrée. Le noyau d’hydrogel absorbe le liquide et se dilate une fois implanté, ce qui facilite la restauration et le maintien de la hauteur de l’espace disque.
• Disques élastiques.  Ils sont collés à deux plaques d’extrémité en titane et ont souvent un noyau en caoutchouc ou en silicone pour permettre l’élasticité.
• Disques mécaniques. Ils viennent dans une variété de conceptions, et certains sont encore dans les premiers stades de développement. Certains sont faits de plaques de charnière en métal avec un dispositif de ressort entre eux.

Si vous envisagez un remplacement de disque, votre chirurgien vous dira si vous êtes un bon candidat et quel type vous convient le mieux.

Avantages du remplacement de disque

Les prothèses discales présentent plusieurs avantages en rapport avec la fusion vertébrale.

• Restauration de la mobilité vertébrale
• Guérison et récupération plus rapides après l'intervention
• Résultats biomécaniques à long terme pour le patient (flexibilité et mobilité)
• Retour au travail et reprise des sports de loisirs à un rythme plus rapide
• Il n’y a pas d’usure dans les zones environnantes de la colonne vertébrale.
• Les remplacements de disques artificiels du futur restaurent le mouvement naturel de la colonne vertébrale humaine.

Remplacement du disque lombaire

La chirurgie du bas du dos ou de la colonne vertébrale est connue sous le nom de remplacement du disque lombaire. Les os de votre colonne vertébrale sont appelés vertèbres et sont placés les uns sur les autres. Les disques entre les vertèbres agissent comme des coussins, permettant aux vertèbres de tourner et de se déplacer sans se frotter les unes contre les autres. Au bas de votre colonne vertébrale se trouvent les vertèbres lombaires et les disques. Un disque endommagé ou détérioré dans la région inférieure de votre colonne vertébrale est remplacé par un disque prothétique en métal ou en mélange de métal et de plastique.

Le remplacement du disque lombaire est souvent recommandé comme alternative à la chirurgie de fusion vertébrale (deux vertèbres sont fusionnées ensemble de façon permanente).  Le remplacement du disque lombaire est une procédure complexe qui nécessite une anesthésie générale ainsi qu'une hospitalisation.

Indications de remplacement du disque lombaire

Avant d’envisager le remplacement du disque, les patients souffrant de maux de dos chroniques  et de radiculopathie lombaire doivent être soigneusement évalués. Avant d’envisager une intervention chirurgicale, toutes les options de traitement conservateur (repos, médicaments, physiothérapie, injections de stéroïdes) doivent être essayées. Les raisons les plus fréquentes de remplacement du disque lombaire comprennent la douleur radiculaire intraitable à la jambe et les déficiences neurologiques (picotements, engourdissement, faiblesse, perte d’équilibre, de coordination ou de marche) produites par un disque endommagé. Les patients ont besoin d’une IRM pour visualiser la structure des disques intervertébraux et des racines nerveuses en plus d’une évaluation neurologique complète. Les rayons X en flexion/extension sont couramment utilisés pour déterminer la mobilité du segment affecté. Pour exclure l’inflammation des facettes et des articulations sacro-iliaques, une tomographie par émission monophotonique/tomodensitométrie peut être nécessaire.

Si l’IRM révèle des problèmes avec de nombreux disques, une corrélation clinique, des tests neurophysiologiques (EMG et tests de conduction nerveuse), des blocs nerveux diagnostiques ou une discographie provocatrice seront nécessaires pour déterminer quel niveau est la principale source du problème.

Le patient a toujours le dernier mot sur l’opportunité de subir ou non une intervention chirurgicale.

Le remplacement de disque lombaire n’est autorisé que sur un seul niveau en Australie, aux États-Unis et dans de nombreux autres endroits. L’assurance maladie privée ne couvre pas le remplacement de disque à deux niveaux. Les compagnies d’assurance peuvent envisager le financement dans des circonstances exceptionnelles. Une chirurgie hybride est généralement effectuée pour traiter la dégénérescence à deux niveaux, dans laquelle un disque est remplacé et l’autre est fusionné.

Il peut être utilisé pour un patient qui répond aux critères MBS:

• Il n’a pas déjà subi de chirurgie de fusion vertébrale au même niveau lombaire
• Il ne souffre pas d’ostéoporose spinale 
• Le traitement conservateur a échoué

Pour les jeunes patients souffrant de maux de dos persistants liés aux disques vertébraux pendant plus de 6 mois et sans dégénérescence articulaire à facettes sévère, déformation, instabilité ou ostéopénie, le remplacement du disque lombaire peut être une alternative viable à la fusion. Une maladie symptomatique du segment voisin au-dessus ou au-dessous de la fusion antérieure peut également être traitée par arthroplastie discale.

Contre-indications du remplacement du disque lombaire

Chez les patients de moins de 16 ans (avec un squelette immature), l’ostéoporose importante (faible densité osseuse), les mouvements limités dus à la fusion segmentaire (par exemple, la spondylarthrite ankylosante), une infection active ou un cancer avancé, le traitement doit être évité. Il n’est pas recommandé si le niveau atteint présente un mouvement aberrant (p. ex., spondylolisthésis avec translation sur les clichés de radiographie latérales de flexion/extension) ou une instabilité. Le but de l’arthroplastie de remplacement du disque lombaire est de conserver plutôt que de recréer le mouvement, et une dégénérescence grave des facettes articulaires, telle qu’elle se voit par une perte de mobilité sur les radiographies de flexion / extension ou une hauteur de disque considérablement réduite (moins de 3-4 mm), suggérerait une fusion. Le remplacement du disque lombaire ne peut pas traiter systématiquement les déformations cyphotiques ou scoliotiques de la colonne vertébrale. Les maux de dos dus à l’arthropathie des facettes sont plus fréquents chez les patients ayant une incidence pelvienne élevée (supérieure à 65 °) et peuvent ne pas bien réagir à un remplacement du disque. Certaines anomalies ou troubles vasculaires peuvent également être contre-indiqués, ce qui rend la technique chirurgicale nécessaire risquée. Lors de la planification pré-opératoire, les allergies au matériau de l’appareil doivent également être prises en compte.

Procédure de remplacement du disque lombaire

La majorité des procédures de remplacement de disque artificiel durent entre 2 et 3 heures.

A l'aide d'une incision dans votre abdomen, votre équipe chirurgicale atteindra le bas de votre dos par l’avant. Cette méthode exige le déplacement des organes et des vaisseaux sanguins sur le côté. Cela permet à votre chirurgien d’opérer votre colonne vertébrale sans avoir à bouger vos nerfs. Un chirurgien vasculaire aide généralement le chirurgien orthopédique à accéder et à exposer l’espace disque.

Pendant l’opération, votre chirurgien retirera le disque endommagé et le remplacera par un implant de disque artificiel.

Conception de disque

Bien que cette technologie en soit encore à ses débuts, certains dispositifs de remplacement de disque remplacent le nucléus (noyau) du disque intervertébral tout en laissant l'annulus (anneau extérieur) en place.

Les remplacements complets de disques artificiels, dans la plupart des cas, remplacent à la fois l’anneau et le noyau par un système mécanique qui imite la fonction vertébrale.

Une grande variété de conceptions de disques est disponible. Chacun est différent, mais ils ont tous le même objectif: imiter la structure et la fonction d’un disque intervertébral normal.

Certains disques sont en métal, tandis que d’autres sont une combinaison de métal et de plastique, semblable aux prothèses articulaires du genou et de la hanche. Le plastique de qualité médicale (polyéthylène) et l’alliage de cobalt, de chrome ou de titane de qualité médicale sont utilisés. Votre chirurgien discutera avec vous de la conception de disque qui vous convient.

Remplacement du disque cervical

Un disque cervical endommagé est retiré et remplacé par un disque artificiel lors d’une chirurgie de remplacement du disque cervical. Le disque problématique a été retiré et les vertèbres au-dessus et au-dessous ont été cimentées ensemble pour restreindre le mouvement avant que ce traitement ne soit disponible.

Un nouveau type de traitement qui a récemment été approuvé par la FDA consiste en l’utilisation d’un disque artificiel pour remplacer votre disque cervical d’origine. Par rapport à la chirurgie typique du disque cervical, la chirurgie de remplacement du disque peut permettre plus de mouvement et moins de stress sur vos vertèbres restantes.

Indications de remplacement du disque cervical

À moins que la technique ne soit considérée comme ayant une forte probabilité de guérir une douleur persistante au cou et/ou au bras, la chirurgie de remplacement du disque artificiel cervical n’est généralement pas indiquée.

Les symptômes suivants sont typiques des bons candidats pour la chirurgie de remplacement du disque artificiel cervical:

• Discopathie cervicale établie.  En plus des os, une IRM ou une tomodensitométrie avec myélographie peut révéler des tissus mous tels que des disques, des racines nerveuses et la moelle épinière. Si l’IRM révèle une dégénérescence d’un ou de plusieurs disques, l’étape suivante consiste à voir si l’un des disques dégénérés est lié à la douleur du patient ou à d’autres symptômes.
• Douleur radiculaire ou anomalies neurologiques causées par un disque endommagé .  Une racine nerveuse cervicale irritée est le plus souvent associée à une douleur, des picotements, un engourdissement et/ou une faiblesse irradiant le long du bras et/ou de la main. Les symptômes myélopathiques cervicaux et/ou la myélopathie peuvent survenir n’importe où en dessous du niveau de compression si la moelle épinière est comprimée dans la colonne cervicale, y compris des douleurs dans les deux mains et/ou les jambes, faiblesse ou engourdissement des mains, faiblesse ou engourdissement des jambes, problèmes de coordination ou de marche et problèmes de contrôle de la vessie ou de l’intestin.
• Des options non chirurgicales ont été essayées.  Les thérapies non chirurgicales pour les symptômes de la discopathie dégénérative cervicale comprennent le repos, la glace, la chaleur, les médicaments, la physiothérapie et/ou les injections thérapeutiques. Si les symptômes durent plus de 4 à 6 semaines avec un traitement non chirurgical, une intervention chirurgicale est plus susceptible d’être nécessaire pour soulager la douleur.
• Une intervention chirurgicale serait bien tolérée.  Les candidats au remplacement du disque artificiel cervical doivent être en bonne santé globale et capables de récupérer rapidement.

Le candidat doit avoir atteint une maturité squelettique maximale (pas de développement osseux ultérieur) tout en étant en assez bonne santé pour que les avantages de la procédure l’emportent sur les dangers. En règle générale, les candidats au remplacement du disque artificiel cervical ont entre 20 et 70 ans.

Même lorsque la chirurgie de remplacement du disque artificiel cervical est une option possible, la décision de subir une intervention chirurgicale est presque généralement laissée au patient.

Procédure de remplacement du disque cervical

Une approche antérieure (de l’avant) de la colonne cervicale est la méthode chirurgicale typique pour un remplacement du disque artificiel cervical. Cette approche chirurgicale antérieure est la même que celle utilisée pour enlever le disque atteint lors de la chirurgie de discectomie et de fusion cervicale antérieure (ACDF). Une opération de remplacement du disque artificiel cervical à un seul niveau prend généralement environ une heure à compléter.

Voici les étapes d’une chirurgie de remplacement du disque artificiel cervical à un seul niveau:

• Sur une table, le patient est allongé face vers le haut. Le patient est endormi (inconscient) et ne ressent aucune douleur ou inconfort pendant la chirurgie grâce à l’anesthésie générale.
• Une petite incision se forme à l’avant du cou.
• Tous les fragments de disque ou ostéophytes (éperons osseux) poussant sur une racine nerveuse ou la moelle épinière sont enlevés avec le disque affecté.
• Pour réduire la pression sur les nerfs environnants, l’espace disque est ramené à sa hauteur de disque naturelle.
• Le dispositif de disque prothétique est placé dans l’espace disque créé à l’aide de l’imagerie par rayons X en temps réel (fluoroscopie) pour le guidage visuel. Avant que le chirurgien ne choisisse l’ajustement optimal, il peut essayer plusieurs tailles de disque artificiel. Selon le type de disque, les détails de l’insertion du disque artificiel peuvent différer.
• L’incision est fermée après l’implantation du disque artificiel et jointe aux deux vertèbres adjacentes (au-dessus et en dessous).

Le patient peut être transféré dans une salle d’observation pendant une heure ou 2 après la chirurgie en attendant que les effets des médicaments s’estompent.

Remplacement de disque vs Fusion

Pendant de nombreuses années, le seul choix pour les personnes atteintes de ce problème était la fusion vertébrale; cependant, la fusion vertébrale provoque une usure accrue dans les parties environnantes de la colonne vertébrale. Bien que la fusion vertébrale soit réussie et sûre, elle nuit finalement à la dynamique et à la biomécanique de la colonne vertébrale humaine. Cela implique que la flexibilité et la mobilité à long terme du patient peuvent être compromises.

Les disques artificiels ont progressé au point où ils sont maintenant considérés comme une option thérapeutique efficace et sûre pour la dégénérescence du disque vertébral après plus de dix ans de développement.

Les disques vertébraux artificiels M6 actuels sont une alternative très efficace à la procédure plus traditionnelle de la chirurgie de fusion vertébrale.

Les disques vertébraux artificiels ont la capacité de maintenir le mouvement de la colonne vertébrale, se rapprochant de celui d’une colonne vertébrale saine typique.

Que pouvez-vous attendre d’un disque vertébral synthétique? Ces disques prothétiques aident à améliorer la mobilité dans une section de la colonne vertébrale endommagée par la dégénérescence discale.

Réhabilitation du remplacement de disque

Il n’y a généralement pas de limitations significatives de l’activité après le remplacement du disque vertébral. La marche sans assistance est généralement possible et recommandée le lendemain de la chirurgie. Une opération de prothèse discale nécessite un séjour à l’hôpital de 2 à 5 jours.

Le patient sera libéré une fois que la plaie chirurgicale aura guéri correctement. Pendant six semaines, un corset spécifique doit être porté. Le patient peut généralement reprendre une bonne vie compétitive et récréative après cette période.

L’immobilité et le repos pendant la période de récupération affectent la prothèse discale dans la colonne lombaire et cervicale, ainsi que dans les muscles environnants. En conséquence, le patient doit suivre un programme de rééducation structuré pour renforcer les muscles de soutien.

Après une chirurgie de remplacement de la colonne lombaire, une thérapie de réadaptation interne dans un établissement de réadaptation spécialisé est conseillée jusqu’à trois semaines.

Conclusion

Le remplacement du disque a refait surface dans le domaine de la chirurgie de la colonne vertébrale avec l’introduction d'une nouvelle génération d’implants . Il y a beaucoup de preuves dans la littérature qui montrent que le remplacement du disque a un meilleur pronostic que la chirurgie de fusion. La tendance générale dans les études montre que les patients en remplacement de disque diminuent de la même manière que les patients de fusion, bien que beaucoup plus tard. L’aspect le plus difficile de la chirurgie de remplacement du disque est l’optimisation des implants disponibles pour réduire l’usure et augmenter la durabilité.