Cirugía Craneal Endoscópica

Visión general

La cirugía craneal endoscópica implica pasar equipo y una pequeña cámara a través de pequeños orificios en el cráneo. Una vez que la cámara y el equipo están en su lugar, el neurocirujano puede utilizarlos para reparar o eliminar estructuras en o alrededor del cerebro.

La cirugía cerebral endoscópica es muy beneficiosa para tumores, aneurismas y otras anomalías de la base del cráneo. La base del cráneo contiene estructuras esenciales como los nervios craneales, las arterias carótidas y la arteria basilar, que se encuentran donde el cerebro se encuentra en el suelo del cráneo. Las lesiones de la base del cráneo pueden ser difíciles de abordar con la cirugía abierta típica debido a la proximidad de tantas estructuras esenciales.

Para acceder a la base del cráneo, se puede emplear una cirugía craneal endoscópica a través de la nariz o los senos paranasales. Este método puede resultar en menos problemas, menos pérdida de sangre y tiempos de recuperación más rápidos. 

Beneficios de la cirugía craneal endoscópica

La cirugía craneal endoscópica tiene varias ventajas para los pacientes. Esta forma de cirugía es menos agresiva que otros tratamientos quirúrgicos abiertos, lo que permite al paciente recuperarse más rápido y con menos molestias.

Si bien el historial médico, la edad, la condición y otros factores de cada paciente influyen en el éxito de la cirugía cerebral endoscópica, las siguientes son algunas de las ventajas más típicas del procedimiento:

• Mínimamente invasivo (resulta en menos dolor para el paciente).
• Tiempo de recuperación más rápido que la cirugía cerebral abierta.
• Reducción del riesgo de traumatismo cerebral.
• Reducción del riesgo de efectos secundarios.
• Reducción de la estancia hospitalaria.

Indicaciones para la cirugía craneal endoscópica

Se requiere una visibilidad clara de la anatomía para operaciones endoscópicas seguras. Los endoscopios funcionan mejor en cavidades preformadas llenas de LCR cristalino, como el sistema ventricular, el espacio subaracnoideo y ciertas lesiones quísticas. Como resultado, la hidrocefalia, las lesiones intraventriculares y los quistes aracnoideos  o parenquimatosas que ocupan espacio son excelentes candidatos para la cirugía endoscópica. Incluso los tumores altamente vascularizados se pueden extirpar gracias a los avances adicionales en la hemostasia endoscópica (la introducción de sondas de coagulación bipolar e instrumentos láser apropiados). Además, los neuroendoscopios se pueden utilizar junto con un microscopio quirúrgico para obtener información más completa para la disección.

• Manejo de la hidrocefalia

La indicación típica para una técnica neuroendoscópica es la hidrocefalia. La hidrocefalia sigue siendo la enfermedad intracraneal más común tratada endoscópicamente. La ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo se ha convertido en una opción de tratamiento estándar para la hidrocefalia no comunicante. La tercera ventriculostomía ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva causada por tumores, estenosis acueductales, hemorragias e infartos. Aunque el tratamiento generalmente se considera seguro y simple, se pueden desarrollar consecuencias graves y, en casos raros, mortales.

La colocación correcta de la fenestración en el tercer piso del ventrículo es fundamental para evitar daños vasculares y neurológicos. El suelo debe estar perforado a medio camino entre el receso infundibular y los cuerpos mamilares en la línea media, ligeramente detrás de la silla dorsal. Por lo tanto, el daño hipotalámico, la parálisis oculomotora y la lesión vascular son improbables.

Se recomienda un examen cuidadoso de una tomografía computarizada o una imagen de RM sagital para examinar la relación individual entre la arteria basilar y el piso del tercer ventrículo.

• Tumores intraventriculares

Los tumores pequeños, débilmente vascularizados del ventrículo lateral o del tercer ventrículo que generan agrandamiento ventricular al ocluir las vías del LCR son candidatos adecuados para el tratamiento endoscópico. La dilatación ventricular permite suficiente espacio para operar el endoscopio y manipular los dispositivos.

Las lesiones intraventriculares, por otro lado, pueden acceder precisamente a través de pequeños ventrículos utilizando neuronavegación computarizada. El tamaño del tumor es un factor limitante clave en las resecciones endoscópicas de tumores. La mayoría de los neuroendoscopios en el mercado hoy en día tienen un diámetro máximo del canal de trabajo de 2,4 mm. El empleo del equipo para extirpar incluso tumores menores es claramente una técnica que consume mucho tiempo.

Por lo tanto, las ventajas del método mínimamente invasivo, como la reducción de la retracción cerebral y un enfoque de orificio de rebabas pequeño, se equilibran con la duración del procedimiento. Como resultado, el endoscopio operativo no tiene un canal de trabajo distinto. Para la escisión de fragmentos tumorales grandes, está disponible todo el diámetro interno (> 6 mm) de la vaina quirúrgica a través de la cual se inserta el endoscopio.

Es difícil estimar el límite de tamaño de un tumor para una extirpación endoscópica eficiente. La resección endoscópica por partes puede llevar mucho tiempo y ser ineficaz si el tumor es demasiado grande. Como resultado, un tumor sólido no debe tener más de 2 cm de diámetro.

Además, se debe examinar la consistencia y la vasculatura del tumor. Un tumor blando se puede extirpar más fácil y rápidamente que una lesión dura. Incluso las lesiones más grandes se pueden extirpar endoscópicamente si el tumor es quístico o contiene componentes quísticos significativos. Los cavernomas y hemangiomas, que son lesiones altamente vascularizadas, también se pueden eliminar de forma segura con un láser Nd: YAG y diatermia bipolar.

Los tumores más grandes (con hidrocefalia concomitante) que no son susceptibles de escisión endoscópica pueden requerir una tercera ventriculostomía o inserción de stent acueductal para restaurar el flujo de LCR. Si el tumor ocupa todo el tercer ventrículo, el stent debe colocarse a través de todo el tercer ventrículo y el acueducto que une los ventrículos lateral, tercero y cuarto. Se puede usar una septostomía del tabique pelúcido para tratar la obstrucción unilateral del foramen de Monro.

Para restaurar el flujo de LCR, puede ser necesaria tanto la inserción de stent como la septostomía. Cualquier tumor aparente en la superficie ventricular puede ser muestreado para biopsia.

• Quistes coloides

Para el tratamiento de los quistes coloides, se han propuesto métodos estereotáxicos transcallosal-transventricular, transcortical-transventricular, transcalloso-interfornicial, transcortical-transventricular y aspiración estereotáctica. Debido al riesgo significativo de complicaciones, la derivación no debe considerarse como una opción terapéutica.

La regla en las operaciones microquirúrgicas es que el quiste debe extirparse por completo. Sin embargo, los peligros son ampliamente conocidos. Las complicaciones de la técnica transcallosal incluyen infarto venoso, trombosis del seno sagital, síndromes de desconexión, daño forniciano e infartos de los ganglios talámicos y basales. El método transcortical se ha relacionado con un mayor riesgo de convulsiones. Se ha recomendado la aspiración estereotáctica guiada por TC de quistes coloides debido a su facilidad de uso y riesgo mínimo.

Sin embargo, la aspiración estereotáctica ha fracasado con frecuencia en quistes hiperdensos con sustancia sólida. Se requiere entonces una operación endoscópica o microquirúrgica. Además, intentar la aspiración estereotáctica "ciega" corre el riesgo de dañar el fórnix e inducir hemorragia venosa ependimaria.

Lo más crítico es que se ha documentado una alta tasa de recurrencia (hasta el 80%) después de la aspiración del quiste coloide en una investigación de seguimiento a largo plazo. La cirugía fracasó durante los primeros dos meses y después de más de ocho años. La hernia tentorial causó pérdida del conocimiento en algunos casos.

Estos hallazgos resaltan la realidad de que la aspiración justa es insuficiente. La clave parece ser crear una abertura amplia del quiste y una escisión completa o casi completa de la cápsula. Debido a que los quistes coloides se han relacionado con una mortalidad inesperada, incluso los quistes asintomáticos con evidencia de bloqueo de la ruta del LCR deben abordarse quirúrgicamente.

• Quistes aracnoideos

La composición similar al LCR de los quistes aracnoideos congénitos lo hace ideal para el uso de un endoscopio. Los quistes aracnoideos se encuentran más comúnmente en la cisura de Silvia. Los quistes en diferentes áreas, como la fosa cerebral anterior y posterior, la cisterna cuadrigeminal, la fisura interhemisférica, la región supraselar o el espacio intraventricular, se pueden tratar endoscópicamente. La escisión o fenestración microquirúrgica del quiste, la aspiración estereotáctica, la fenestración del quiste con aracnoidea, las cistocisternostomías, las ventriculocistostomías, la derivación cistosubdural, la derivación cistoperitoneal y la fenestración endoscópica se han recomendado para el tratamiento de los quistes aracnoideos.

La elección terapéutica óptima, sin embargo, aún no se ha descubierto. Se han documentado meningitis, hemiparesia, parálisis oculomotora, hematomas subdurales, nuevas convulsiones de gran mal e incluso mortalidad después de operaciones microquirúrgicas de fenestración/resección de quistes, mientras que la disfunción de la derivación y la infección se han descrito después de esta última. Aunque la implantación de derivación es claramente más segura, se asocia con una mayor frecuencia de procedimientos quirúrgicos adicionales, así como con el inconveniente de la dependencia de la derivación de por vida.

Los procedimientos endoscópicos reducen los riesgos involucrados con la microcirugía al tiempo que producen resultados comparables o incluso superiores. En el caso de quistes aracnoideos sintomáticos que ocupan espacio, se recomienda la cirugía quirúrgica. Si las imágenes por RMN no revelan un impacto masivo o la relación entre los síntomas y el quiste aracnoideo no está clara, se debe monitorizar la PIC para detectar ICP elevadas y/o ondas de presión anormales. 

La cirugía del quiste aracnoideo para pacientes asintomáticos es discutible. A pesar de la susceptibilidad significativa de los quistes aracnoideos en individuos con traumatismo craneoencefálico moderado, creemos que la cirugía para los quistes aracnoideos asintomáticos en adultos es innecesaria. La cirugía, por otro lado, debe realizarse en niños que tienen quistes asintomáticos que tienen un efecto de masa, a pesar de que la regresión espontánea de los quistes aracnoideos se ha documentado en ocasiones.

Debido a que la expansión del quiste puede poner en peligro el desarrollo normal y la función del cerebro adyacente en los niños, este efecto potencialmente dañino supera el riesgo del procedimiento quirúrgico.

• Cirugía Pituitaria

Durante décadas, el enfoque transesfenoidal transseptal microquirúrgico para los tumores hipofisarios ha sido el estándar de oro. En la técnica transseptal, los endoscopios se emplearon principalmente como auxiliares del microscopio quirúrgico.

Sin embargo, los problemas respiratorios, las perforaciones y desviaciones del tabique y el entumecimiento de la dentadura maxilar después de la incisión sublabial se han documentado como posibles consecuencias de la disección transseptal. Para obtener suficiente espacio de trabajo para el endoscopio y el equipo dentro de una fosa nasal, el cornete medio debe ser fracturado o resecado, y el tabique nasal debe ser desplazado.

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No se requiere taponamiento nasal o, si lo es, solo por un corto tiempo. Los endoscopios proporcionan una excelente vista panorámica en la profundidad del seno esfenoidal y la silla turca. La capacidad de inspeccionar las extensiones tumorales supra y paraselares, no visibles cuando se usa el microscopio quirúrgico, aumenta la integridad de la extirpación del tumor.

¿Cómo me preparo para la cirugía craneal endoscópica?

Esta operación se realizará mientras usted está sedado. Eso implica que estarás durmiendo y no podrás sentir nada. Si tiene alguna inquietud con respecto a la anestesia o cualquier otro elemento del tratamiento, consulte con su equipo médico con anticipación.

Al planificar adecuadamente, puede aumentar sus posibilidades de éxito. En general, la preparación previa a la cirugía consta de los siguientes pasos:

• Si fuma , debe dejar de hacerlo al menos dos semanas antes de su operación. Esto mejorará el éxito de la anestesia y ayudará en la recuperación.
• No tome hierbas ni analgésicos de venta libre durante al menos dos semanas antes de su operación. Esto incluye medicamentos básicos como aspirina e ibuprofeno.
• No tome vitamina E durante dos semanas antes de la cirugía.
• Informe a su profesional de la salud sobre cualquier medicamento que esté tomando, cualquier otro problema de salud que esté experimentando y cualquier complicación quirúrgica pasada.
• No coma ni beba nada durante al menos 8 horas antes de su procedimiento, o según las indicaciones de su profesional de la salud.
• Debe llegar al centro quirúrgico al menos una hora antes de su operación, o según las indicaciones de la institución. Regístrese en el mostrador de admisiones para completar los documentos que se requieran, incluido un formulario de permiso que debe completarse antes de que pueda comenzar la operación.
• En preparación para la cirugía, su equipo quirúrgico le proporcionará instrucciones detalladas adicionales a seguir. Algunos de estos pueden cambiar significativamente de los mencionados anteriormente.

Procedimiento y Equipos

Se requiere un equipo neuroendoscópico sofisticado y complicado, que incluya múltiples endoscopios rígidos, semiflexibles y flexibles y fuentes de luz fría brillante, así como un sistema de cámara de video de alta resolución, herramientas efectivas y dispositivos de irrigación, para la neuroendoscopia intracraneal.

La combinación con un sistema de guía es beneficiosa y, en ciertos casos, necesaria. Los endoscopios se administran a través de una vaina de operación que se implanta primero con el uso de un trócar, lo que permite el intercambio intraoperatorio de varios endoscopios sin volver a insertar los endoscopios en el tejido cerebral, evitando así daños innecesarios al cerebro sano circundante. Se prefieren los visores rígidos de varilla debido a su excelente calidad óptica y visión gran angular, así como a su simplicidad de orientación y orientación.

Estos endoscopios permiten un examen exhaustivo de la anatomía intraventricular. Aunque pequeñas hemorragias pueden hacer que la imagen se difumine, el cirujano permanecerá orientado, lo cual es extremadamente difícil con la óptica débil de un fibroscopio. Se ofrecen osciloscopios rígidos con cuatro ángulos de visión distintos (0, 30, 70 y 120°). Los alcances de 0° y 30° son para inspección y manipulación, mientras que los alcances de 70° y 120° son solo para examen ("mirar a la vuelta de una esquina"). Debido a que no hay un canal de trabajo distinto en el endoscopio operacional (endoscopio recto gran angular con ocular inclinado), se puede emplear todo el diámetro interno (aproximadamente 6 mm) de la vaina endoscópica, lo que permite la extracción exitosa del tejido y la colocación de implantes de dispositivos como stents.

El pequeño endoscopio de diámetro exterior de 3,2 mm fue diseñado para su uso en pacientes pediátricos. Este endoscopio de minifibra semirrígido (10.000 fibras/mm2) tiene un canal de instrumentos, así como dos canales de entrada y salida de riego independientes. Cuando se realizan operaciones "a la vuelta de la esquina", se emplean fibroscopios orientables con un canal de instrumentos de 1,2 mm (diámetro exterior 2,5 mm y 3,5 mm).

Sin embargo, debido a sus mejores cualidades ópticas, los endoscopios rígidos de lente de varilla se utilizan para la mayoría de las operaciones endoscópicas. Dispositivos mecánicos de varios tamaños, como tijeras, biopsia y pinzas de agarre, ganchos y agujas de punción, están disponibles. Tanto el endoscopio operacional como el microscopio permiten que las manipulaciones se realicen en línea recta con instrumentos rígidos, lo que ofrece una fuerte entrada táctil del tejido y permite una guía sencilla de la herramienta.

La hemostasia y la disección se logran utilizando sondas de diatermia bipolar y monopolar, así como una guía láser. Preferimos un láser Nd:YAG de 1.064 m. Los catéteres con balón se utilizan para aumentar las ventriculostomías u otras fenestraciones. La solución de Ringer lactato a 36 a 37 ° C se prefiere a la solución salina porque las elevaciones postoperatorias de la temperatura corporal, que a veces se notan después de una irrigación salina extensa, son poco comunes.

Es fundamental mantener abierto el canal de salida para evitar aumentos peligrosos de la presión intracraneal (PIC). Debido a que la temperatura de color de la luz de xenón es similar a la de la luz solar, proporciona la iluminación óptima (6000 K). La luz se entrega desde la fuente de luz al endoscopio a través de fibra de vidrio o cables de fluido. Un puente óptico estéril conecta pequeñas cámaras de video digitales de 1 o 3 chips al endoscopio. Debido a que la cámara y el puente están envueltos en una cubierta estéril, el intercambio estéril de endoscopio intraoperatorio es posible sin desinfectar los delicados dispositivos electrónicos.

Las pantallas de monitor de vídeo de alta resolución muestran la imagen endoscópica. Cada procedimiento endoscópico se graba con una grabadora S-VHS. Las grabaciones de vídeo analógicas se pueden procesar utilizando una unidad de procesamiento digital para mejorar el contraste según sea necesario. Por último, el equipo de documentación incluye una impresora de vídeo y un grabador digital. 

Para algunos procedimientos endoscópicos, el uso simultáneo de dos endoscopios es beneficioso. Las imágenes de ambos endoscopios se pueden mostrar en un monitor de video con la ayuda de un dispositivo digital de imagen en imagen. De esta manera, el cirujano obtiene la información proporcionada por ambos endoscopios mientras mira solo una pantalla.

¿Qué sucede después de la cirugía craneal endoscópica?

Es posible que le venden la nariz y los senos paranasales después del procedimiento. Estos a menudo se eliminan dentro de una semana de la cirugía. También se le administrarán medicamentos para ayudarle a combatir las infecciones. Informe a sus profesionales de la salud si siente dolor o molestias. La mayoría de los pacientes permanecen en el hospital durante 1 a 2 días antes de irse a casa.

Tome cualquier medicamento que le den según las indicaciones y siga todas las instrucciones postoperatorias una vez que le den de alta.

Llame a su proveedor de atención médica si está confundido acerca de cómo tomar los medicamentos recomendados o si ocurre cualquiera de los siguientes:

• Dolor que no se puede controlar con medicamentos recetados.
• Fiebre de más de 100.4°F (38°C).
• Escalofríos temblorosos.
• Enrojecimiento, sensibilidad, calor o pus, que son signos de infección, en el sitio de la cirugía.
• Hinchazón en el área alrededor de la nariz.
• Falta de aliento o dificultad para respirar.
• Dolor en el pecho.
• Cualquier drenaje claro de la nariz. 

Su equipo de atención médica puede darle otras instrucciones sobre lo que debe hacer después de su procedimiento.

¿Es riesgosa la cirugía craneal endoscópica?

Cualquier cirugía mayor conlleva algún riesgo. La mayoría de las personas pasan por esta cirugía y sanan sin problemas, pero pueden desarrollarse complicaciones. Los posibles riesgos incluyen:

• Reacciones a la anestesia.
• Sangrado excesivo.
• Hematoma (acumulación de sangre en el sitio de la herida).
• Daño a las venas, arterias, nervios y otras estructuras en el área.
• Fuga de líquido cefalorraquídeo de la nariz.
• Infección.
• Curación lenta.
• Coágulos de sangre.
• Neumonía.

El procedimiento puede conllevar otros riesgos, dependiendo de su condición médica específica. Asegúrese de discutir cualquier inquietud con su cirujano antes del procedimiento.

Conclusión

La cirugía craneal endoscópica se usa principalmente para tratar tumores cerebrales. Es una cirugía cerebral mínimamente invasiva que permite a los neurocirujanos descubrir y tratar enfermedades cerebrales profundas.

Este tipo de cirugía nos permite tratar tumores cerebrales de una manera menos intrusiva que la cirugía cerebral abierta estándar, al tiempo que proporciona una visión profunda del cerebro.

Un tubo delgado que transmite imágenes de video del cerebro se coloca a través de una o dos incisiones pequeñas en el cráneo o a través de una entrada en el cuerpo durante esta cirugía. Un endoscopio es una herramienta similar a un tubo que incorpora una pequeña cámara que permite al neurocirujano ver imágenes detalladas de la ubicación del problema en el cerebro.

El neurocirujano utilizará las imágenes transmitidas por el endoscopio como guía para extirpar el tumor o reparar el área afectada del cerebro del paciente. La extirpación del tumor o área dañada se realiza con instrumentos quirúrgicos especializados.