Terapia de hormona de crecimiento

Visión general

Las hormonas regulan una amplia gama de actividades y procesos corporales, incluidos el crecimiento y el desarrollo, el metabolismo, la función sexual y la reproducción, y el estado de ánimo. La hormona del crecimiento (GH) es necesaria para el desarrollo, especialmente en los jóvenes, pero también está involucrada en muchas otras funciones corporales, como la densidad ósea, la masa muscular y el estado de ánimo.

Ayuda en el procesamiento de proteínas y mejora la descomposición de la grasa para dar la energía requerida para el desarrollo de los tejidos. Los niveles de hormona de crecimiento fluctúan a lo largo del día, y el ejercicio físico tiene un impacto.

La terapia con hormona de crecimiento (GH) ha transformado el tratamiento de los niños que sufren de deficiencia de hormona de crecimiento (GHD). Estos niños tuvieron un mejor resultado de altura, con alturas máximas que caen dentro del rango de altura deseado.

Antecedentes

Muchas pinturas europeas, especialmente las de la Corte española, representan a personas con una altura inusualmente pequeña que pueden haber sufrido de una falta de hormona de crecimiento (GHD). El general Tom Thumb y su esposa, Lavinia Warren, explotaron su pequeña altura como miembros del Circo Barnum y Bailey en la década de 1800. La pareja puede haber tenido un déficit de hormona de crecimiento, que no se diagnosticó hasta principios de 1900.

La hormona del desarrollo extraída de las hipófisis de los simios humanos y antropoides se encontró en la década de 1950 para impulsar el crecimiento en niños con insuficiencia de la hormona del crecimiento. Desde 1958 hasta 1985, se utilizó una cantidad restringida de hormona de crecimiento hipofisaria derivada de cadáveres para tratar a 8000 niños en los Estados Unidos que tenían insuficiencia de hormona de crecimiento. Debido a que la preparación era escasa, la dosis era menos que perfecta, lo que resultó en frecuentes vacaciones con medicamentos.

Se necesitaron receptores potenciales para participar en un procedimiento de estudio; con el fin de racionar la hormona de crecimiento cadavérico, el paciente tenía que tener un nivel máximo especificado de hormona de crecimiento en respuesta a los estímulos provocadores. En respuesta a un mayor suministro de hormona de crecimiento cadavérico, esta demanda creció constantemente, primero a 5 ng/ml, luego a 7 ng/ml y, finalmente, 10 ng/ml a principios de la década de 1980.

Desde 1985, la hormona de crecimiento humano producida por ADN recombinante ha garantizado una fuente segura e ilimitada para el tratamiento continuo a niveles suficientes para restaurar el desarrollo normal. El déficit de la hormona del crecimiento puede ser solo o combinado con otras anomalías hipofisarias. El déficit múltiple de la hormona pituitaria, que incluye la deficiencia de la hormona del crecimiento, es causado por deficiencias genéticas en las células madre hipofisarias o problemas anatómicos que pueden ser congénitos o adquiridos (por ejemplo, por tumor, trauma, radiación, infección).

Fisiopatología de la hormona del crecimiento

Muy poca o demasiada hormona del crecimiento puede conducir a problemas graves de desarrollo. Una de las razones principales de baja altura y trastornos como el enanismo es la falta de HGH. Algunas personas usan HGH porque creen que les ayudará a ganar músculo, aumentar su rendimiento, o detener el proceso de envejecimiento. La información disponible, sin embargo, no apoya el uso de HGH para estos objetivos.

El ejercicio y otras actividades relacionadas pueden hacer que los niveles aumenten naturalmente. Los niveles de hormona de crecimiento también aumentan por el sueño, el estrés y los niveles bajos de azúcar en la sangre. Incluso pequeñas variaciones en los niveles de HGH tienen un impacto en el cuerpo.

La hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH) del hipotálamo y tal vez otra señal, que puede ser activada por péptidos liberadores de hormona de crecimiento particulares, aumentan la liberación de hormona de crecimiento hipofisaria (GHRP). Se han descubierto los receptores GHRP, y el ligando natural para estos receptores se ha identificado como grelina. La hormona hipotalámica somatostatina disminuye la secreción de la hormona del crecimiento.

El factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) se produce cuando los pulsos de la hormona del crecimiento se administran en la circulación sistémica, ya sea localmente o en el sitio del hueso en desarrollo. La hormona del crecimiento circula después de unirse a una proteína de unión a la hormona del crecimiento en particular (GHBP). Este GHBP es la parte extracelular del receptor de la hormona del crecimiento. IGF-1 se une a una de las numerosas proteínas de unión a IGF y circula casi exclusivamente en la forma unida (>99 %). IGFBP-3 es responsable de la mayoría de la unión a IGF-I, y esta proteína de unión depende directamente de la hormona del crecimiento.

Una alteración en el eje de la hormona del crecimiento en la parte superior del cerebro, el hipotálamo o la hipófisis puede provocar insuficiencia de la hormona del crecimiento. Este trastorno puede ser hereditario o adquirido.

Además del déficit de la hormona del crecimiento, las personas afectadas también han experimentado prolactina y variadas anomalías de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Las imágenes hipofisarias a menudo indican una glándula pituitaria posterior hipoplásica o ectópica.

La deficiencia congénita de la hormona del crecimiento puede ser causada por una glándula pituitaria defectuosa o como parte de una enfermedad como la displasia septopéutica (SOD), que puede incluir varios déficits hipofisarios, hipoplasia del nervio óptico y la falta del tabique pelúcido; afecta aproximadamente a 1 de cada 50,000 bebés.

Traumatismos, infecciones (por ejemplo, encefalitis, meningitis), irradiación craneal (los somatotrofos parecen ser las células más sensibles a la radiación en la hipófisis) y otros trastornos sistémicos pueden causar déficit adquirido de hormona de crecimiento (particularmente histiocitosis). Aunque la mayoría de los casos de insuficiencia de la hormona del crecimiento solitario son idiopáticos, la mayoría de los casos de déficit de la hormona del crecimiento junto con otras anomalías hipofisarias son causadas por etiologías identificables. 

Síntomas de deficiencia de hormona de crecimiento

Los niños que nacen con bajos niveles de hormona de crecimiento pueden o no ser más pequeños. Los problemas de crecimiento pueden surgir con el tiempo, por ejemplo, si son más pequeños que sus compañeros de clase y crecen menos de 2 pulgadas cada año. Algunos niños nacen incapaces de fabricar la hormona del crecimiento y continúan teniendo cantidades bajas a lo largo de sus vidas.

Los síntomas de la deficiencia de la hormona del crecimiento en los niños son:

• Parece mucho más joven que otros niños de su edad
• Tener una construcción corporal gordita
• Deterioro del crecimiento del cabello
• Retraso de la pubertad
• Baja estatura

La falta de hormona de crecimiento es parte de un problema hereditario en ciertos niños, aunque la razón de la escasez no siempre se identifica.

Deficiencia pediátrica de la hormona del crecimiento

Cuando la glándula pituitaria no produce suficiente hormona de crecimiento, esto se conoce como déficit de hormona de crecimiento. La GH es necesaria para estimular el desarrollo óseo y otros tejidos. El coeficiente intelectual de un niño no se ve afectado por la deficiencia de GH. El desarrollo lento de la altura después del tercer cumpleaños de un niño es el indicador más obvio de la insuficiencia de GH.

Presentación Clínica

Los siguientes temas deben abordarse en la historia de los pacientes con sospecha de deficiencia de hormona de crecimiento (GHD): Peso y longitud al nacer: El retraso del crecimiento intrauterino es un diagnóstico diferencial que debe ser obvio a partir de la historia de nacimiento.

• Altura de los padres
• Momento de la pubertad en los padres
• Puntos de crecimiento anteriores
• Salud general del niño: La exclusión de la enfermedad crónica como causa de baja estatura es imperativa.
• Antecedentes nutricionales: La desnutrición es la causa más común de baja estatura en todo el mundo.

Los siguientes elementos deben ser dirigidos:

• Medición de altura y peso

Trazar los puntos en un gráfico de crecimiento es el mejor enfoque para examinar los datos de altura o peso. Una tabla de crecimiento muestra el crecimiento del niño a través del tiempo, permite comparaciones de altura o peso con otros niños e indica gráficamente las variaciones en el crecimiento o la velocidad de crecimiento.

• Proporcionalidad: Inspeccione al niño la proporcionalidad de las extremidades y el tronco.
• Estado puberal
• Evidencia de síndromes específicos: Muchos síndromes incluyen baja estatura de la siguiente manera:

1. Síndrome de Turner
2. Síndrome de Noonan
3. Síndrome de Russell-Silver

Aumento de la deficiencia de la hormona del crecimiento

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio en la deficiencia de la hormona del crecimiento (GHD) incluyen los siguientes:

• Tiroxina y hormona estimulante de la tiroides: El hipotiroidismo debe descartarse como causa de retraso en el desarrollo y pequeña altura.
• Electrolitos séricos: Un nivel bajo de bicarbonato podría sugerir acidosis tubular renal, lo que podría conducir a una falla de crecimiento. Los electrolitos que son anormales pueden sugerir insuficiencia renal.
• Recuento de CBC y velocidad de sedimentación: puede ser útil si se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal.
• Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) y proteína de unión a IGF 3 

Estudios de imagen

Edad ósea: Una radiografía de la mano izquierda y la muñeca se compara con los estándares para determinar la maduración esquelética.

Los pacientes con insuficiencia de la hormona del crecimiento deben someterse a una resonancia magnética de la cabeza para descartar un tumor cerebral (por ejemplo, craneofaringioma). Un problema de la glándula pituitaria afecta alrededor del 15% de las personas con insuficiencia de la hormona del crecimiento (por ejemplo, punto brillante ectópico, silla vacía o pequeña).

Manejo de la deficiencia de hormona de crecimiento

Aunque la hormona del crecimiento se libera naturalmente en muchos picos a lo largo del día y en gran parte por la noche, se puede lograr un reemplazo fisiológico con una sola inyección diaria de hormona de crecimiento recombinante. Otros déficits hipofisarios deben corregirse antes de que el reemplazo de la hormona del crecimiento pueda tener éxito. Las mediciones secuenciales de altura y los cálculos de edad ósea se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento con hormona de crecimiento.

Actualmente se están investigando formulaciones de GH más nuevas y de acción más prolongada. Aunque ninguno ha sido autorizado en los Estados Unidos, estos medicamentos que dependen de múltiples tecnologías para extender la duración de la terapia parecen prometedores.

Recibir y administrar inyecciones de GH

Debido a que las inyecciones de GH son rápidas y casi indoloras, los niños de tan solo 10 años de edad pueden ser capaces y con frecuencia elegir administrar sus propias inyecciones. Es fundamental que un padre supervise la inyección para asegurarse de que el niño administre la cantidad correcta cada día. Los niños más pequeños deben recibir las vacunas de sus padres. Debido a que la hormona del crecimiento natural se libera principalmente durante el sueño en los niños, la medicación GH es más exitosa cuando se administra antes de acostarse.

Aprender a administrar inyecciones de GH puede parecer aterrador al principio, pero después de que usted y su hijo se acostumbren, se convertirá en una rutina. Sin embargo, hay varias cosas que debe saber antes de comenzar la terapia de GH:

Almacenamiento

• La GH debe refrigerarse a 36 a 42 °F; dejar que se caliente demasiado o se enfríe demasiado disminuirá su efectividad.
• Si se deja fuera durante la noche, puede volver a colocarlo en el refrigerador y continuar usándolo. 
• Cuando viaje, guárdelo en el refrigerador del kit de inicio durante un máximo de 10 horas antes de ponerlo en hielo. Evite colocar los bolígrafos GH directamente en hielo y manténgalos separados colocando el bolígrafo en una bolsa Ziploc.

Hora del día

• Administre GH por la noche, idealmente dentro de una hora de acostarse. Trate de administrarlo dentro de un lapso de una hora, como entre las 9 y las 10 p.m. todas las noches.
• Puede ajustar periódicamente el tiempo por unas pocas horas tarde o temprano, pero no proporcione antes de las 5 p.m. a menos que haya circunstancias excepcionales (como salir de viaje, dormir, etc.)
• Recupera las tomas que falten.
• Trate de no perderse más de una vez al mes para obtener resultados óptimos.

Sitios de inyección

• Utilice cuatro de los ocho sitios de inyección potenciales, rotándolos cada vez. Las ubicaciones son la parte posterior de los brazos, la parte superior o externa de los muslos, los lados del abdomen y el cuadrante externo de las nalgas.
• En un calendario, registre el uso del sitio todas las noches.
• Mantenga un registro de cuándo abre un cartucho nuevo para realizar un seguimiento de las fechas de vencimiento y el número de inyecciones utilizadas de cada cartucho.

Acabado de un cartucho

Debido a que la GH es muy cara, debe usar todo el medicamento en cada cartucho.

• Las plumas solo le permitirán marcar al medicamento restante. Use el último de él, luego comience un cartucho nuevo inyectando la cantidad que falta por segunda vez.
• Es posible que deba reemplazar los cartuchos una vez a la semana más o menos. No administre otra inyección si quedan menos de 0,2 mg en el cartucho antiguo o si le falta menos de 0,2 mg de la inyección anterior.

¿Qué esperar con el tratamiento con hormona de crecimiento?

Lo esencial para anticipar es el progreso. Aunque puede tomar de 3 a 6 meses notar cualquier cambio de altura, lo esencial que debe recordar es que lo más probable es que su hijo crezca de 1 a 2 pulgadas durante los primeros 6 meses de comenzar la terapia. Otras cosas que puede notar incluyen:

• Los zapatos de su hijo pueden superarlos rápidamente. El desarrollo del pie puede ocurrir en 6 a 8 semanas; por lo tanto, es posible que deba comprar zapatos nuevos con más frecuencia.
• Su hijo puede desear consumir más alimentos. Un aumento en el apetito es frecuente, particularmente si el paciente tenía un apetito bajo antes de la terapia.
• Una vez que comienza el crecimiento de la altura, su hijo puede parecer más delgado durante un período de tiempo. La terapia de GH se asocia comúnmente con un aumento en la masa corporal magra y una disminución en la masa grasa.

Puede tomar años para que su hijo alcance la altura adulta, por lo que debe ser informado de que la terapia de GH es con frecuencia un compromiso a largo plazo. Se requerirán citas regulares con el endocrinólogo pediátrico, al igual que los análisis de sangre y radiografías frecuentes para verificar el progreso de la terapia de su hijo. Aunque el momento del tratamiento varía, lo más probable es que su hijo necesite continuar recibiendo medicamentos GH hasta que tenga:

• Alcanzó su altura adulta completa
• Alcanzó la madurez ósea completa
• Cultivado menos de 2 cm en el último año

¿Es segura la terapia de hormona de crecimiento?

Aunque las inyecciones de hormona de crecimiento son razonablemente seguras y efectivas, tienen algunos inconvenientes. Afortunadamente, los efectos adversos graves son poco frecuentes. Los efectos adversos más frecuentes incluyen hinchazón, entumecimiento y dolores y molestias articulares y musculares.

Estos efectos adversos pueden ocurrir si usted recibe más hormona de crecimiento de la que necesita. Si tiene alguno de estos síntomas, comuníquese con su médico una vez. Él o ella cambiará la dosis de la hormona del crecimiento que está tomando. Los síntomas deben desaparecer por sí solos una vez que su médico cambie su dosis.

Algunos pacientes, como aquellos con tumores o cáncer, no deben recibir inyecciones de hormona de crecimiento. Las personas que están muy enfermas, tienen muchas lesiones traumáticas o tienen problemas respiratorios significativos no deben recibir inyecciones de hormona de crecimiento.

Seguimiento de la deficiencia de hormona de crecimiento

La mayoría de los endocrinólogos pediátricos ven a pacientes con tratamiento con hormona de crecimiento 2-4 veces al año. Las razones principales para el seguimiento son evaluar el progreso del crecimiento y alterar la dosis de la hormona del crecimiento. La tasa de crecimiento normalmente aumenta durante el primer año de terapia, con un aumento promedio de 8-10 cm / año.

En los próximos años, el desarrollo progresivo se desacelerará (es decir, el efecto menguante). Una tasa de crecimiento más lenta de lo esperado debe desencadenar un examen para una explicación médica (por ejemplo, hipotiroidismo) u otro diagnóstico (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal). También se puede requerir un seguimiento para garantizar la adherencia del paciente a las inyecciones de hormona de crecimiento.

Complicaciones de la terapia de hormona de crecimiento

Aunque el tratamiento con hormona de crecimiento causa efectos adversos mínimos en los individuos, se han identificado los siguientes problemas:

• Metabolismo de los carbohidratos: La hormona del crecimiento tiene una acción antiinsulina, y el metabolismo de la glucosa se ha examinado en numerosas investigaciones clínicas de tratamiento con hormona de crecimiento. Un examen de grandes bases de datos que abarcan a más de 35,000 niños con hormona de crecimiento y más de 75,000 pacientes con años de exposición no encontró una mayor incidencia de diabetes tipo 1 de lo que se predeciría en una población de jóvenes de la misma edad. Una investigación que indica una mayor prevalencia de diabetes tipo 2 en niños que reciben terapia con hormona de crecimiento y tienen factores de riesgo de diabetes implica que la hormona del crecimiento puede hacer que esta enfermedad se manifieste antes.
• Hipertensión intracraneal benigna (pseudotumor cerebral): Existe un fuerte vínculo entre la hipertensión intracraneal y el tratamiento con hormona de crecimiento.  La probabilidad parece estar alrededor de 0.001. (21 casos reportados de 19,000 pacientes que recibieron hormona de crecimiento, o 50,000 pacientes-año). Durante los primeros cuatro meses de tratamiento, los síntomas de dolor de cabeza severo (a veces acompañados de vómitos) son comunes. Esta consecuencia fue más común en los niños que tomaban hormona del crecimiento para la insuficiencia renal crónica. En la mayoría de los casos, la interrupción de la terapia con hormona de crecimiento corrigió la hipertensión intracraneal; la hormona del crecimiento puede entonces ser reintroducida a una dosis reducida y gradualmente titulada de nuevo al nivel estándar.
• Homeostasis de líquidos: La hormona del crecimiento interrumpe el equilibrio de líquidos, causando edema e incluso síndrome del túnel carpiano. Estos problemas son más frecuentes en las personas que están usando la hormona del crecimiento. Cuando estos casos se vuelven lo suficientemente significativos como para justificar la intervención, la interrupción de la hormona del crecimiento proporciona un remedio. Por lo general, es factible reiniciar la hormona del crecimiento en una dosis más baja y gradualmente ajustarla a la cantidad regular.
• Problemas esqueléticos y articulares: Los niños que reciben terapia con hormona de crecimiento tienen más probabilidades de tener epífisis femoral capital deslizante (SCFE). Incluso sin tratamiento con hormona de crecimiento, los niños con GHD, hipotiroidismo o enfermedad renal parecen tener un mayor riesgo de SCFE. Cuando un niño que toma terapia con hormona de crecimiento se queja de dolor de cadera o rodilla, se requiere un examen físico completo y, si es necesario, una radiografía de cadera. Otra consecuencia relacionada con el esqueleto del tratamiento con hormona de crecimiento es el avance de la escoliosis . La escoliosis es causada por un rápido desarrollo durante la terapia y no es un resultado directo de la hormona del crecimiento. Los pacientes con escoliosis que están recibiendo tratamiento con hormona de crecimiento deben tener su escoliosis evaluada durante el tratamiento.
• Ginecomastia prepuberal: Aunque la ginecomastia adolescente es prevalente, la ginecomastia prepuberal es poco común. Tales casos se han documentado junto con la terapia de hormona de crecimiento, mientras que no está claro si la ginecomastia se debe a la hormona del crecimiento. La ginecomastia prepuberal es un trastorno inofensivo que desaparece sin complicaciones.
• Leucemia: En respuesta a los informes ocasionales de leucemia en individuos que reciben tratamiento con hormona de crecimiento, se analizaron varias bases de datos globales. Cuando se eliminan los pacientes con factores de riesgo adicionales (por ejemplo, antecedentes de leucemia, radiación o quimioterapia), no se observa un mayor riesgo de leucemia. No hay indicios de que el tratamiento con hormona de crecimiento cause leucemia en jóvenes sanos.

Conclusión 

Los niños que nacen pequeños para su edad gestacional pueden experimentar un retraso continuo del crecimiento, lo que resulta en una baja estatura permanente. En la mayoría de los casos, esto se asocia con la liberación aberrante de la hormona del crecimiento, así como con niveles anormales de factor de crecimiento similar a la insulina. El tratamiento con hormona de crecimiento es un tipo de terapia hormonal que implica la administración de hormona de crecimiento (GH) como medicamento recetado.