Chirurgie de la base du crâne

Le visage et le crâne, qui entourent le cerveau, sont constitués d’os et de cartilage qui composent le crâne. Au dessus du crâne, vous pouvez toucher les os du crâne. L’orbite, le toit du passage nasal, certains sinus et les os qui entourent l’oreille interne sont tous formés par les cinq os qui composent le fond, ou la base, du crâne. La base du crâne est un endroit dense et complexe avec de nombreuses ouvertures à travers lesquelles passent la moelle épinière, de nombreux vaisseaux sanguins et les nerfs.

Les excroissances non cancéreuses et cancéreuses, ainsi que les anomalies sur la face inférieure du cerveau, la base du crâne ou les quelques vertèbres supérieures de la colonne vertébrale, peuvent être enlevées lors d’une chirurgie de la base du crâne. La chirurgie de la base du crâne peut être effectuée en utilisant une approche endoscopique mini-invasive, car il s’agit d’un endroit si difficile à voir et à atteindre. Le chirurgien introduit des instruments dans le crâne par des ouvertures naturelles telles que le nez ou la bouche, ou une petite ouverture juste au-dessus du front. Les chirurgiens ORL , les chirurgiens maxillo-faciaux, les neurochirurgiens et les radiologues font partie des professionnels nécessaires à cette procédure. 

La seule option pour enlever les excroissances dans cette partie du corps avant la chirurgie endoscopique de la base du crâne était de faire une incision dans le crâne. Ce type de chirurgie peut être nécessaire dans certaines circonstances.

Qu’est-ce que la chirurgie de la base du crâne?

La chirurgie de la base du crâne est une méthode chirurgicale hautement spécialisée et peu invasive pour évaluer, diagnostiquer et enlever les excroissances bénignes ou malignes sur la face inférieure du cerveau, la base du crâne et les vertèbres supérieures de la colonne vertébrale. Il peut également être bénéfique dans le traitement des  anomalies congénitales et des déformations.

Plutôt que d’atteindre le cerveau par une craniotomie, les chirurgiens de la base du crâne utilisent des dispositifs spécifiques introduits par les trous naturels du crâne (par exemple, le nez, la bouche et au-dessus des yeux). Afin d’obtenir l’accès à ces emplacements avant l’invention de la chirurgie de la base du crâne, de grandes sections du crâne et/ou de la musculature faciale ont dû être enlevées. La chirurgie de la base du crâne présente plusieurs avantages, notamment un risque réduit d’infection et de lésion des structures cérébrales et des nerfs, ainsi qu’un risque réduit de déformation et une période de récupération plus rapide.

Anatomie de la base du crâne

À la base du crâne, de nombreuses structures critiques, telles que les principaux vaisseaux sanguins et les nerfs vitaux, quittent et entrent. Le cerveau est séparé des yeux, du nez, des oreilles et d’autres structures faciales par la base du crâne. Il commence au-dessus des sourcils et descend à l’arrière du cou, où se trouve le foramen magnum.

La base du crâne est divisée en trois parties de l’avant vers l’arrière. La fosse crânienne antérieure, la fosse crânienne moyenne (concentrée autour de l’hypophyse) et la fosse crânienne postérieure, qui comprend le tronc cérébral et le cervelet.

Le tronc cérébral relie le cerveau et la moelle épinière, et il contient des nerfs qui contrôlent la respiration, la pression artérielle, les mouvements oculaires et la déglutition. Le foramen magnum relie le tronc cérébral à la moelle épinière. La coordination et l’équilibre sont contrôlés par le cervelet, situé derrière le foramen magnum.

Le fait que chacune des parties du crâne soit à un niveau distinct ajoute à la complexité du crâne. La fosse crânienne antérieure est la plus haute et la fosse crânienne postérieure est la plus basse lorsqu’une personne se tient debout et regarde devant elle.

Approches chirurgicales de la base du crâne

Historiquement, la base du crâne a été difficile à atteindre, ce qui rend les anomalies cérébrales dans cette zone difficiles à gérer. Cependant, les percées chirurgicales et les progrès de la neuroimagerie ont rendu les troubles de la base du crâne accessibles et traitables chirurgicalement.

Les neurochirurgiens de classe mondiale utilisent les procédures et la technologie les plus récentes pour rendre ce traitement aussi peu invasif que possible. L’une ou l’autre des deux approches de la chirurgie de la base du crâne peut être utilisée pour atteindre les niveaux maximaux de sécurité et d’efficacité. Les médecins adoptent une technique dans chaque situation en fonction de l’emplacement des problèmes et de ce qui est le mieux pour le patient dans son ensemble.

• Approche ptériale. C’est une méthode neurochirurgicale antérolatérale flexible qui vous donne accès aux fosses crâniennes de nombreuses structures. Il est essentiel pour les neurochirurgiens de maîtriser et de bien connaître l’architecture multicouche du cerveau.
• Approche frontolatérale. Il s’agit d’une opération simple, fiable et efficace qui offre suffisamment d’espace pour la manipulation intracrânienne tout en protégeant le cerveau et d’autres structures intracrâniennes dans toute la mesure du possible. Pour le traitement des anévrismes paraclinoïdes , l’approche frontolatérale pourrait être une alternative utile à la méthode ptérionale.
• Craniotomie.  Il s’agit d’une méthode de chirurgie ouverte dans laquelle des morceaux du crâne sont enlevés temporairement pour permettre au neurochirurgien d’accéder au cerveau. Cette procédure peut maintenant être effectuée en utilisant des procédures mini-invasives pour certains troubles cérébraux, réduisant la taille des incisions et l’ouverture dans le crâne.
• Chirurgie transsphénoïdale. Il s’agit d’un traitement mini-invasif dans lequel un endoscope est utilisé pour exécuter la procédure par les narines ou l’intérieur de la bouche. Seules de minuscules incisions sont créées, et elles sont généralement imperceptibles.
• Approche sous-occipitale. Une section de l’os derrière l’oreille est enlevée dans l’approche sous-occipitale. Pour traiter le neurinome de l’acoustique, le cervelet est soigneusement repoussé.

Indications de chirurgie de la base du crâne

Lorsqu’une anomalie cérébrale est découverte autour de la base du crâne, une chirurgie de la base du crâne est effectuée. Les neurochirurgiens du centre de chirurgie de la base du crâne étudient toujours d’abord les traitements conservateurs, tels que les médicaments, mais la chirurgie est souvent le traitement principal de la maladie.

La chirurgie de la base du crâne est utilisée pour traiter une variété de troubles cérébraux, y compris les tumeurs de la base du crâne, les anévrismes, la névralgie du trijumeau, les abcès cérébraux , les hématomes, les malformations artérioveineuses et l’hydrocéphalie.

Tumeur hypophysaire

Ce sont des masses dans l’hypophyse qui sont dysfonctionnelles. L’hypophyse est chargée de créer des hormones qui régulent une variété d’activités corporelles. Les changements dans les niveaux de ces hormones peuvent être causés par des tumeurs. La majorité des tumeurs ne produisent pas d’hormones. Il est possible que la tumeur devienne assez grande pour appuyer sur les nerfs optiques, provoquant une perte de vision.

La majorité des tumeurs hypophysaires peuvent être excisées à travers le nez à l’aide d’un endoscope et de minuscules dispositifs. Pour établir un passage vers la tumeur, les sinus sont exposés. La tumeur est réséquée après que l’os entre les sinus et la tumeur est excisé.

Craniopharyngiome

Il s’agit d’une tumeur non maligne qui se forme près de l’hypophyse et qui est extrêmement rare. Les niveaux d’hormones peuvent être affectés, et la vision peut être perdue à la suite de ces tumeurs. Ceci est plus fréquent chez les enfants et les personnes âgées.

De nombreux craniopharyngiomes peuvent être excisés à travers le nez à l’aide d’un endoscope et de minuscules dispositifs. Pour faire un chemin vers la tumeur, les sinus sont ouverts. La tumeur est réséquée après que l’os entre les sinus et la tumeur est réséqué. À la fin de la chirurgie, du tissu provenant de l’intérieur du nez est utilisé pour combler l’écart. La radiation est fréquemment utilisée pour empêcher toute tumeur restante de se développer.

Méningiome

Il s’agit d’une tumeur qui provient des tissus environnants du cerveau. Ces tumeurs peuvent se développer partout où il y a une muqueuse autour du cerveau ou de la moelle épinière. Ces tumeurs ne sont pas malignes, mais elles peuvent exercer une pression sur les structures du cerveau. Lorsque cette forme de tumeur se développe au fond du cerveau, près des sinus, une méthode endoscopique peut être une option appropriée.

La méthode endoscopique pour la résection chirurgicale de ce type de tumeur sur le fond du cerveau dans une zone qui entre en contact avec les sinus peut être une possibilité. L’os qui sépare le cerveau des sinus est coupé dans ce cas, ce qui permet d’exciser la tumeur. À la fin de la chirurgie, du tissu provenant du nez est utilisé pour combler l’écart.

Polyarthrite rhumatoïde de la colonne cervicale

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire chronique. Parfois, cela peut entraîner une masse qui comprime la moelle épinière en raison d’un processus dans le liquide entre les os au sommet de la colonne vertébrale. Les patients atteints de cette maladie peuvent avoir un affaiblissement progressif dans leurs bras ou leurs jambes.

Par le nez, vous pouvez atteindre le haut de la colonne vertébrale. La tumeur qui appuie sur la moelle épinière peut être enlevée avec des endoscopes et de minuscules dispositifs. Les patients peuvent récupérer la force musculaire de leurs bras et de leurs jambes en éliminant cette pression.

Tumeur de Clivus

Il s’agit d’un type rare de cancer qui se développe près de la base du crâne, située au sommet de la colonne vertébrale. Lorsque des tumeurs malignes sont découvertes à cet endroit, elles peuvent généralement être enlevées à l’aide d’endoscopes et de dispositifs qui agissent à travers le nez.

Une méthode endoscopique peut souvent être utilisée pour enlever les tumeurs du clivus à la base du crâne. Selon la taille et l’emplacement de la tumeur, une combinaison de chirurgie endoscopique et ouverte peut être nécessaire. Une fois le défaut éliminé, du tissu provenant du nez est utilisé pour le fermer. Après une excision chirurgicale, une radiothérapie est souvent nécessaire.

Granulome de cholestérol de l’apex pétreux

Ce sont des kystes bénins qui peuvent se développer profondément dans le crâne et sont extrêmement rares. Ces kystes peuvent se développer et exercer une pression sur les nerfs et les tissus vitaux de l’oreille. Ces tumeurs sont souvent liées aux structures de l’oreille, cependant, en raison de leur emplacement, elles sont facilement accessibles par l’arrière des sinus.

Une technique endoscopique peut être utilisée pour ouvrir le kyste si la tumeur atteint la paroi des sinus sphénoïdal. Cette méthode évite la perte auditive et augmente les chances que le kyste reste ouvert.

Préparation de la chirurgie de la base du crâne

Lors de la chirurgie de la base du crâne, les neurochirurgiens forment une équipe multidisciplinaire pour obtenir le meilleur résultat possible. En plus du neurochirurgien, l’équipe chirurgicale peut inclure l’un des médecins suivants:

• Chirurgien de la tête et du cou
• Ophtalmologiste
• Chirurgien plastique
• Otolaryngologiste
• Chirurgien buccal et maxillo-facial

La chirurgie de la base du crâne commence par une anesthésie générale, de sorte que le patient ne ressent pas d’inconfort pendant la procédure, qu’elle soit effectuée par craniotomie ou par des procédures transsphénoïdales.

Types de chirurgie de la base du crâne

Craniotomie

Le neurochirurgien fait une incision dans le cuir chevelu, généralement à la région de la lésion à la base du crâne, puis réfléchit soigneusement la peau et les muscles pour montrer le crâne. En retirant temporairement un lambeau osseux pendant que la peau et les muscles sont réfléchis, le neurochirurgien peut dégager le chemin dans le crâne. Vers la fin de la procédure, le lambeau osseux sera remplacé. L’ablation osseuse est un traitement sensible qui nécessite des capacités techniques avancées pour éviter de blesser les structures le long de la base du crâne. L’ablation de l’os est destinée à permettre l’accès à la tumeur tout en évitant la manipulation cérébrale. L’ouverture est aussi petite que possible; sa taille est déterminée par la quantité de traitement nécessaire pour le problème spécifique.

La dure-mère peut être vue à travers le trou. Le neurochirurgien fait une incision dans la dure-mère avec des ciseaux chirurgicaux, exposant le cerveau.

Le neurochirurgien peut commencer à manœuvrer efficacement vers la lésion après que le cerveau a été exposé. Le crâne est rempli de structures délicates comme le tissu cérébral, les nerfs et les vaisseaux sanguins, laissant peu de place pour l’équipement. Pour fournir une image claire des nombreuses structures et naviguer avec précision vers le problème cérébral, le neurochirurgien utilise un microscope opératoire et d’autres équipements spécialisés. Le neurochirurgien utilise également des techniques stéréotaxiques pour aider à planifier le chemin optimal vers l’anomalie, en utilisant des technologies telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM), ainsi que la technologie informatique, pour construire des vues tridimensionnelles du cerveau.

Après cela, d’autres traitements sont effectués pour résoudre le problème, en fonction de la pathologie cérébrale.

Une fois le problème traité, le neurochirurgien ferme l’incision de la dure-mère et remplace le lambeau osseux par des plaques et des vis en titane. Enfin, le neurochirurgien suture l’incision du cuir chevelu. La procédure est maintenant terminée.

Chirurgie transsphénoïdale

La chirurgie transsphénoïdale, contrairement à la craniotomie, ne nécessite généralement pas d’incisions perceptibles, et si c’est le cas, elles sont très petites. En outre, le chirurgien effectue la chirurgie par le nez ou la bouche.

La procédure commence par l’insertion de la pointe d’un endoscope dans l’une des narines et l’ouverture du sinus sphénoïde à l’arrière de la cavité nasale.

Un endoscope ou un microscope donne au chirurgien une meilleure vue de la région chirurgicale profondément à l’intérieur du nez en fournissant de la lumière et un grossissement. Les instruments sont insérés par le nez pour corriger ou éliminer les anomalies cérébrales, et le neurochirurgien obtient le plus haut niveau de précision en utilisant des techniques stéréotaxiques pour créer une carte tridimensionnelle des nerfs, des vaisseaux sanguins et d’autres structures cérébrales du patient. Toutes les incisions produites lors de l’ablation ou de la correction de l’anomalie cérébrale sont cousues. L’opération est terminée.

Comment la chirurgie de la base?

Parlez au médecin de tous les médicaments ou suppléments que vous prenez, y compris les herbes ou les vitamines. Il est essentiel que le médecin en soit conscient, car certains médicaments ou suppléments, tels que la warfarine et l’aspirine, peuvent provoquer des saignements excessifs pendant la chirurgie, et le médecin devra évaluer si le plan de médicaments doit être modifié.

En outre, informez le médecin si vous avez des sensibilités alimentaires ou pharmaceutiques.

On vous demandera d’arrêter de manger et de boire à minuit hier soir avant la chirurgie, car une anesthésie générale sera administrée. Si le médecin vous a demandé de prendre des médicaments spécifiques la veille de la chirurgie, prenez-les avec une petite gorgée d’eau.

Portez une tenue ample et confortable le jour de la procédure. On vous dira de ne pas porter de cosmétiques, de bijoux ou de vernis à ongles. Portez des lunettes plutôt que des lentilles de contact.

Faites tout votre possible pour préparer la lumière pour le séjour à l’hôpital. Les articles de toilette, les prothèses dentaires et les vêtements supplémentaires pour leur sortie de l’hôpital sont quelques-uns des éléments essentiels que les patients veulent transporter.

Vous ne serez pas autorisé à rentrer chez vous après la chirurgie, alors prenez des dispositions pour le transport de l’hôpital.

Combien de temps vais-je rester à l’hôpital?

Les patients qui subissent une chirurgie transsphénoïdale restent généralement à l’hôpital pendant un ou deux jours avant d’être libérés. Ceux qui subissent une craniotomie restent souvent pendant une semaine ou plus.

Devrai-je prendre des médicaments spéciaux?

Les patients qui subissent une chirurgie transsphénoïdale reçoivent des analgésiques et des anti-émétiques, et ceux qui ont une craniotomie peuvent recevoir des médicaments supplémentaires pour éviter le gonflement du cerveau et les convulsions.

Suivi de la chirurgie de la base du crâne

Selon le trouble cérébral traité et si de nouveaux symptômes apparaissent après une chirurgie de la base du crâne, tels qu’un déficit visuelle, un patient sera organisé pour plusieurs visites de suivi avec le neurochirurgien et éventuellement d’autres médecins spécialistes, tels qu’un endocrinologue, un neurologue, un oto-rhino-laryngologiste ou un ophtalmologiste.

Au cours de ces visites, le neurochirurgien évaluera le rétablissement du patient en détail. Le neurochirurgien peut organiser des examens d’imagerie pour voir le cerveau ou faire d’autres investigations, selon le type de problème cérébral traité.

Afin d’avoir le plus grand potentiel de rétablissement et de succès à long terme, il est fortement conseillé aux patients d’assister à toutes les visites de suivi. Les patients doivent toujours informer les médecins de tout symptôme nouveau ou se détériorant pendant la récupération, même si les changements semblent légers.

Quand puis-je reprendre l’exercice?

Les patients qui subissent une chirurgie transsphénoïdale doivent s’attendre à commencer des exercices légers comme la natation ou la course deux semaines après la chirurgie, et tout autre exercice quatre semaines plus tard. Le lendemain de la chirurgie, les patients marchent fréquemment, mais ils peuvent se rendre compte qu’ils s’épuisent facilement et ont besoin de se reposer fréquemment. C’est tout à fait normal.

Il est conseillé aux patients qui ont subi une craniotomie de se lever et de marcher tous les jours s’ils ont l’énergie, mais ils doivent attendre que leur neurochirurgien leur donne la permission de le faire. Parce que la chirurgie de la base du crâne est plus invasive que la chirurgie transsphénoïdale, le temps de récupération sera plus long. Les patients peuvent commencer par une activité modeste et progresser progressivement vers un exercice plus vigoureux une fois que le neurochirurgien a donné son approbation. Cependant, jusqu’à ce que le patient se rétablisse complètement, tout type d’exercice doit être fait avec un partenaire ou sous observation.

Réhabilitation de la chirurgie de la base du crâne 

La mesure dans laquelle la réadaptation ou la physiothérapie est nécessaire est principalement déterminée par le type de trouble cérébral traité. Dans la plupart des cas, la chirurgie de la base du crâne ne nécessite pas de réadaptation ou de thérapie physique.

Limitations à long terme de la chirurgie de la base du crâne

Toute limitation à long terme est principalement déterminée par l’état du cerveau traité. La chirurgie de la base du crâne n’entraîne pas souvent de restrictions à long terme.

Conclusion

La chirurgie de la base du crâne est un domaine qui a connu beaucoup de croissance au cours des dernières années et qui est encore décrit en termes de portée. Les techniques endoscopiques peuvent traiter un large éventail de localisations anatomiques et de maladies, et les questions sur leur efficacité restent non résolues pour le moment. Le traitement chirurgical pour les maladies bénignes a surtout acquis l’acceptabilité; néanmoins, les soins endoscopiques pour la maladie maligne restent controversés, et plus de données sont nécessaires pour résoudre ces problèmes. Il s’agit d’un problème qui ne peut être résolu qu’avec plus de patients et des suivis plus longs, qui, espérons-le, seront vus dans les années à venir. Il est essentiel de se rappeler qu’une méthode mini-invasive ne devrait jamais être utilisée comme excuse pour éviter la chirurgie. L’étendue de la résection doit être égale ou supérieure à l’étendue de la résection obtenue avec une méthode ouverte, et si le chirurgien estime que l’approche endoscopique nuira à l’exhaustivité de la chirurgie, une autre approche doit être utilisée. Enfin, tout en décidant de la stratégie à adopter, celle qui traverse le moins de systèmes neurovasculaires pour atteindre la lésion est généralement la meilleure. Ce sera la technique endoscopique à travers le nez pour la grande majorité des lésions de la base du crâne médian.