Rhinoplastie de révision

Aperçu

Qu’est-ce que la rhinoplastie de révision?

La rhinoplastie, également connue sous le nom de chirurgie du nez ou reconstruction nasale, est une opération chirurgicale plastique utilisée pour remodeler et reconstruire le nez.

Pour diverses raisons, la plupart des chirurgiens plasticiens pensent que la rhinoplastie est l’une des opérations de chirurgie plastique esthétique les plus complexes.

• Le nez est une structure compliquée qui se trouve bien en évidence au centre du visage.
• La rhinoplastie experte nécessite de traiter les anomalies nasales tout en maintenant une fonction nasale maximale. Il est impossible d'embellir un nez sans aborder la fonction des voies respiratoires nasales.

La rhinoplastie de révision est une chirurgie réalisée sur un nez qui a déjà subi des modifications chirurgicales. Il s’agit d’une procédure qui implique un remodelage chirurgical du nez ainsi que des ajustements aux composants intérieurs et extérieurs afin d’améliorer l’apparence et la fonction du nez.

Malgré tous les efforts des médecins, la rhinoplastie de révision a un taux de révision plus élevé que la rhinoplastie originale (pas de chirurgie nasale préalable). Les statistiques varient, mais on estime qu’environ 15% des procédures de rhinoplastie originales nécessitent des révisions pour une cause ou une autre.

Les patients doivent en être conscients car aucun chirurgien plasticien éthique ne peut garantir le succès de la rhinoplastie de révision ou de toute autre opération de chirurgie esthétique.

Les patients qui veulent obtenir une rhinoplastie de révision doivent attendre jusqu’à ce qu’ils soient totalement guéris de leur rhinoplastie précédente. Il est suggéré qu’un patient attende au moins un an après son opération précédente. Revenir trop tôt pour la chirurgie peut entraîner d’autres dommages au nez plus importants qui sont difficiles à réparer. 

Pourquoi les gens cherchent une rhinoplastie de révision?

• Les patients qui ont subi des procédures antérieures avec de mauvais résultats peuvent avoir besoin d’une chirurgie de révision.
• Vous pouvez ne pas aimer l’apparence de votre nez et croire qu'il aurait dû être mieux fait. Cela peut se produire fréquemment à la suite d’une rupture de communication avec votre chirurgien initial.
• Certains patients peuvent présenter des troubles nasaux, une pointe nasale à capuchon, des anomalies osseuses nasales, une asymétrie nasale, des infections et une formation excessive de tissu cicatriciel à la suite de leur opération initiale.
• Les patients qui ont eu des implants insérés peuvent contracter des infections drainantes résistantes aux médicaments.
• Parfois, les patients peuvent avoir des difficultés à respirer. Cela peut être dû à une faiblesse interne du nez, à un tassement asymétrique du nez ou à un développement excessif de cicatrices lors de l’opération initiale. Dans de telles circonstances, l’anatomie interne du nez doit être restructurée et restaurée.
• Enfin, les personnes qui ont subi une chirurgie nasale datant de plus de dix ans peuvent éprouver un affaiblissement ultérieur et des anomalies de l’architecture nasale qui s’aggravent avec l’âge.

Une étude rétrospective des procédures de rhinoplastie primaire (308 chirurgies) par rapport à la révision (92 opérations) a révélé que les problèmes les plus fréquents chez les patients subissant une rhinoplastie primaire étaient une bosse dorsale (50%), un gros nez (44%), une pointe bulbeuse (44%) et un blocage nasal (33%).

D’autre part, les patients subissant une rhinoplastie de révision se plaignent d’une déviation persistante (38%), d’un blocage nasal (36%), d’une pointe bulbeuse (33%) et d’un gros nez (25%).

L’asymétrie de la pointe (22%) a augmenté de façon spectaculaire dans les procédures de révision par rapport à la première chirurgie, tout comme le sloop dorsal (11%), les grandes narines (19%), le spectacle columellaire (11%) et la rétraction alaire (4%). Les stigmates antérieurs de rhinoplastie conduisant à des résultats non naturels, tels que ceux mentionnés précédemment, ont souvent été identifiés comme des causes de reprise chirurgicale.

Pourquoi la rhinoplastie de révision est difficile?

Les rhinoplasties sont parmi les cas les plus difficiles que les chirurgiens plasticiens esthétiques rencontrent pour diverses raisons, notamment:

• Les patients sont souvent insatisfaits de leur chirurgie précédente et peuvent ne pas savoir qu’une rhinoplastie supplémentaire peut ne pas être utile pour réparer totalement les défauts esthétiques qui n’ont pas été réparés lors de la chirurgie précédente ou développés à la suite de l’opération.
• Le tissu cicatriciel de la rhinoplastie précédente préoccupe souvent les patients de révision et peut affecter le résultat final car il peut revenir même après une rhinoplastie de révision réussie.
• Dans la rhinoplastie de révision, le cartilage est fréquemment utilisé pour réparer le cartilage endommagé et/ou inadéquat enlevé lors de la procédure précédente.

Parce que le nez a été affecté par des opérations précédentes, les structures intérieures et extérieures du nez sont souvent différentes. Certaines parties du nez peuvent être absentes ou altérées de par la taille ou la forme.

En raison de cette disparité dans l’anatomie, le chirurgien doit être capable de remplacer, remodeler et reconstruire le nez afin de restaurer une anatomie, une fonction et une esthétique saines. Les chirurgiens doivent souvent avoir l’expérience et les compétences nécessaires pour reconstruire un nez. Ces capacités comprennent l’utilisation de la greffe de côtes et d’oreilles, ainsi que la greffe libre, pour s’intégrer dans le nouveau nez. Les chirurgiens doivent également être expérimentés dans l’art de la reconstruction locale et régionale, en fonction de la plainte majeure du patient. 

Évaluation préopératoire des patients pour une rhinoplastie de révision

Chaque chirurgie de rhinoplastie est effectuée dans le but d’améliorer l’apparence et la respiration nasale et d’obtenir un résultat acceptable.

Pour éviter la nécessité d’une révision, l'analyse préopératoire d’un nez nécessite une étude approfondie de l’anatomie.

Les techniques chirurgicales doivent être conçues pour obtenir les avantages escomptés d’une manière durable qui sera satisfaisante pendant la longue phase de guérison et pendant de nombreuses années après la première opération.

Les chirurgiens doivent garder à l’esprit que la graisse sous-cutanée du nez s’amincit avec l’âge et que les greffes implantées dans le nez d’un adolescent peuvent apparaître plus tard à l’âge adulte.

Les procédures modernes de rhinoplastie se sont détournées de la rhinoplastie de réduction et se sont tournées vers le remodelage et le soutien du nez. Dans la rhinoplastie de réduction, les cartilages compromis s’effondrent et se tordent sous les puissantes forces de contraction des cicatrices, peut-être des décennies plus tard; donnant au nez un aspect extérieur désagréable et limitant la respiration au fil du temps.

Le soutien est particulièrement crucial dans la rhinoplastie de révision en raison de la présence de contractions cicatricielles importantes. L’expérience aidera le chirurgien esthétique spécialiste en rhinoplastie à porter des jugements peropératoires sur la taille et la forme des cartilages et des greffons qui offriront le résultat souhaité.

Une étude rétrospective récente d’une pratique établie de rhinoplastie a énuméré les facteurs de risque d’insatisfaction postopératoire et la nécessité d’une rhinoplastie de révision. L’insatisfaction a été accrue par :

• Complications postopératoires.
• Antécédents de fracture nasale.
• Absence d’association anatomique.

Les infections postopératoires, les endoprothèses nasales ou les plâtres délogés et les cicatrices ont entravé la récupération et aggravé le pronostic des patients. Les nez tordus traumatiques sont bien connus comme un ensemble de rhinoplasties techniquement difficiles.

Pour effectuer une chirurgie réussie, le chirurgien doit d’abord comprendre pourquoi les patients désirent une révision. Des changements spécifiques du nez, ainsi que des problèmes d’obstruction nasale et de respiration nasale, doivent être mis en évidence. Une communication précise et transparente facilitera la définition de l’objectif opérationnel. La communication est essentielle pour que le médecin et le patient aient un résultat positif. Il est crucial de se rappeler que les patients et les chirurgiens diffèrent souvent dans leur évaluation du nez.

Des études ont démontré que les chirurgiens de rhinoplastie remarqueront beaucoup plus de défauts que les gens. Les spécialistes de la rhinoplastie sont formés pour examiner le nez de près. Dans des recherches récentes, le chirurgien a découvert près de 40% plus d’anomalies nasales que les patients.

Le chirurgien doit reconnaître les préoccupations des patients et prioriser leur traitement. Pour gagner la confiance des patients, le médecin doit comprendre leurs inquiétudes et leurs attentes et présenter des résultats réalistes.

L’utilisation d’un miroir ou de la photographie pour évaluer le nez améliore conjointement la communication. Votre médecin peut envisager d’utiliser des simulations informatiques en 2 ou 3 dimensions pour améliorer la communication.

L’anatomie individuelle du nez et du visage peut avoir des restrictions qui excluent un certain résultat. Chaque patient a une structure faciale et un nez distincts, ainsi que des caractéristiques telles que le contour du cartilage, la force, l’épaisseur et la qualité de la peau. Chaque caractéristique présente des avantages et des inconvénients qui nécessiteront des approches chirurgicales distinctes.

Les patients à la peau épaisse, par exemple, qui nécessitent plus de greffe et plus de projection pour améliorer la forme, hésitent généralement à choisir cette option de peur d’avoir un gros nez. 

Préparation à la rhinoplastie de révision

La préparation à la chirurgie de reprise nécessite une évaluation approfondie et la création d’un plan chirurgical conceptuel. Les chirurgiens devraient prendre le temps d’évaluer les images et de concevoir une stratégie après en avoir discuté avec les patients et examiné des photographies historiques et des dossiers chirurgicaux.

En chirurgie de révision, les options varient d’une augmentation de comblement moins invasive pour les dépressions de contour modestes à une réparation plus substantielle, y compris la greffe de cartilage de côte.

Lorsque vous planifiez une chirurgie de révision, gardez à l’esprit qu’un cas de révision prendra plus de temps qu’un cas primaire. Les opérations de révision sont parfois plus compliquées en raison du tissu cicatriciel et des altérations des composants anatomiques du nez.

Les os et les cartilages nasaux sont souvent pliés, faibles, déformés ou manquants. Le médecin doit être prêt à passer le temps nécessaire en chirurgie pour réparer et améliorer l’architecture compliquée du nez. Généralement, le cartilage septal et même le cartilage auriculaire peuvent être épuisés. Le cartilage costal autologue peut être envisagé.

Déformations chirurgicales courantes et procédures correctives

Les procédures chirurgicales utilisées pour réparer le nez pendant la chirurgie de révision sont similaires à celles employées dans la rhinoplastie originale.

Il n’est pas rare d’avoir besoin d’une réparation plus importante de cartilages précédemment enlevés ou modifiés. Une dissection difficile à travers la cicatrice et des greffes antérieures peut être nécessaire. Cependant, les procédures et les concepts de rhinoplastie initiale et de révision restent cohérents.

La première étape, et probablement la plus critique, consiste à identifier avec précision l’anomalie à corriger.

Cette section donne un bref aperçu des anomalies typiques et des méthodes utilisées pour les réparer lors de la rhinoplastie de révision. 

Le tiers supérieur du nez

Les anomalies nasales dorsales les plus fréquentes sont la sous-résection, la sur-résection et les déviations persistantes .

• Sous-résection :  L’ablation répétée de la bosse avec des ostéotomes ou une rugine (un instrument chirurgical pour l’abrasion) peut corriger la sous-résection du dos nasal osseux.
• Sur-résection :  La greffe dorsale peut être utilisée pour réparer un dos sur-réséqué ou ramassé. 

1. Pour renforcer le dos, des greffes de cartilage en dés ou des entretoises dorsales sculptées « onlay » peuvent être appliquées.
2. En tant qu'implant dorsal, un long morceau de cartilage du septum ou de la côte est préférable.
3. Les inconvénients de l’utilisation d’un seul morceau de cartilage comme implant dorsal comprennent la nécessité d’un morceau de cartilage droit relativement long ainsi que le risque de déformation.

• Le septum est l’épine dorsale du nez, et toute déviation septale restante doit être traitée pendant la correction.

1. L’incapacité à redresser le nez est associée à une incidence accrue de sinuosité persistante. La rhinoplastie de redressement est l’une des procédures techniques les plus difficiles en rhinoplastie, nécessitant que le chirurgien surmonte non seulement les anomalies osseuses et cartilagineuses, mais également la mémoire tissulaire et les tissus mous.
2. La septoplastie extracorporelle peut être utilisée pour remplacer le septum entier. Lorsqu’ils effectuent des remplacements septaux complets, les chirurgiens préfèrent laisser une jambe dorsale in situ pour prévenir les asymétries dorsales, améliorer la reconstruction et fournir un soutien dorsal.
3. Pour redresser le nez, ostéotomies latérales bilatérales (coupure osseuse) avec ostéotomie intermédiaire sur le côté long ou ostéotomies médiales bilatérales.
4. Les médecins préfèrent l’ostéotomie intermédiaire car elle conserve le soutien dorsal au niveau du rhinion (l’extrémité inférieure de la suture médiane rejoignant les os nasaux) et prévient les asymétries dans la région cutanée la plus faible du nez.
5. Dans les cas extrêmes, une ostéotomie transversale pour enlever la plaque perpendiculaire de l’ethmoïde de la base du crâne peut être nécessaire.
6. Les ostéotomies médiales intermédiaires et bilatérales peuvent être réalisées efficacement. Les greffes de camouflage sont utiles pour corriger les asymétries ou déviations dorsales résiduelles. 

Le tiers moyen du nez

Le blocage nasal causé par des asymétries persistantes dans la partie médiane du nez est une constatation typique en chirurgie de reprise. Les écarts septaux élevés qui n’ont pas été corrigés auparavant sont fréquemment traités lors de la septoplastie de révision. La sténose de la valve nasale interne et/ou les déformations en V inversé peuvent être traitées à l’aide de greffes d’épandeurs.

La déformation de Pollybeak (tissu supplémentaire sur la dépression sus-apicale) avec proéminence sus-apicale (région au-dessus de l’arête du nez directement avant la pointe nasale) peut être causée par un abaissement insuffisant du cartilage et/ou des cicatrices des tissus mous. La combinaison d’un angle septal antérieur relativement élevé et d’un mauvais soutien de la pointe est une cause de Pollybeak  postopératoire, car la cicatrisation provoque une contraction et une dé-projection de la pointe nasale.

• Le Pollybeak cartilagineux peut être corrigé en réduisant les angles septaux antérieurs et en projetant et en soutenant l’extrémité nasale.
• Le Pollybeak des tissus mous est souvent la conséquence de cicatrices causées par une rupture étendue de la sus-apicale. Les patients peuvent être prédisposés à cette conséquence si le plexus sous-cutané est perturbé. Dans la phase postopératoire précoce, les injections de stéroïdes dans la région sus-apicale peuvent être bénéfiques pour corriger la déformation de Pollybeak des tissus mous.  

Le tiers inférieur du nez

L’aspect le plus difficile de la rhinoplastie de révision est souvent la révision de la pointe nasale. L’approche des chirurgiens à la pointe nasale commence par une jambe de force columellaire, un assemblage à rainure languette ou une greffe d’extension septale caudale pour fournir un soutien et une base stable au complexe central de la pointe nasale.

De nombreux mécanismes de soutien de la pointe sont endommagés pendant la rhinoplastie primaire, et il est nécessaire de retrouver le soutien pour obtenir des résultats qui résisteront au stress de la guérison et du temps.

Crura: Le segment de cartilage alaire trouvé au-dessus de la narine et sous le dôme nasal.

Les crura médiaux sont généralement fixés au greffon stabilisateur central et les uns aux autres. Ensuite, la direction et la symétrie de la crura latérale inférieure sont abordées. Les entretoises crurales latérales et, si nécessaire, la relocalisation latérale de la crura sont des mesures techniques visant à renforcer la croûte latérale inférieure.

La dernière étape consiste à déterminer si la projection de la pointe et du dôme est adéquate ou non. Une division du dôme peut être envisagée si la pointe nasale est sur-projetée. À ce stade, des chevauchements latéraux de crura peuvent également être appliqués.

La rétraction alaire, qu’elle soit héréditaire ou à la suite d’une rhinoplastie, est assez évidente et inquiétante.

• Lors de l’évaluation des patients présentant une rétraction alaire, déterminer si le nez est trop tourné et raccourci, et faire la distinction entre un spectacle columellaire excessif et une rétraction alaire réelle sont des aspects importants.
• La greffe du bord alaire, le repositionnement latéral de la crura et les greffes auriculaires composites au vestibule sont toutes des techniques utilisées pour réparer et prévenir la rétraction alaire.

Après dé-projection sur une rhinoplastie de réduction, un élargissement de la base alaire peut se produire. Après une déprojection considérable, la base alaire doit être examinée pour détecter un excès d’éruption alaire, une taille de narine élargie ou une combinaison de ces conditions. L’anesthésie locale est utilisée pour accomplir une réduction de la base alaire dans le bureau. 

Les tissus mous du nez

L’anomalie la plus difficile à corriger dans la rhinoplastie est la cicatrisation et la contracture des tissus mous. L’infection ou les dommages vasculaires peuvent tous deux endommager la peau.

L’entaille alaire sévère causée par une lésion des tissus mous est parfois traitée uniquement par l’élargissement de l’enveloppe des tissus mous, et les greffes composites sont utiles dans ces cas.

Les incisions mal placées sont difficiles à réparer.

• Les incisions pratiquées au niveau du bord alaire et le triangle des tissus mous plutôt que dans les marges entraînent souvent des cicatrices visibles qui modifient le contour de la narine. Les greffes composites peuvent être utilisées pour améliorer un triangle cicatriciel des tissus mous.
• Les incisions qui détruisent le sillon alaire donneront au patient un regard étrange. Le repositionnement en V-Y peut être utilisé pour corriger la réduction de la base alaire et aider à restaurer le sillon alaire précédemment effacé.
• Enfin, le resurfaçage au laser ou à la peau avec Dermabrasion peut aider à guérir les cicatrices externes. Cette action abrasive améliore le contour de la peau car elle gratte les couches supérieures de la peau pour dévoiler une nouvelle peau lisse.

Quelles sont les complications de la rhinoplastie de révision?

Certains dangers et risques de la rhinoplastie de révision peuvent émerger de votre chirurgie précédente, y compris des cicatrices internes, une circulation sanguine altérée, une diminution de l’élasticité de la peau et du cartilage et des os endommagés ou manquants. Dans de rares circonstances, les anomalies causées par une rhinoplastie originale non qualifiée sont si graves que la réparation totale et la normalisation du nez ne peuvent être accomplies en une seule opération de révision.

Selon les statistiques, la grande majorité des patients atteints de rhinoplastie esthétique ne rencontrent pas de conséquences significatives. Certains patients ont des résultats pires en raison de la mauvaise exécution technique du chirurgien.

Les complications et les dangers associés à la rhinoplastie de reprise peuvent être classés en quatre grands groupes selon le moment où ils se produisent:

• Per-opératoire – Se produisant pendant la chirurgie.
• Post-opératoire immédiat – Se produit dans la période de convalescence.
• Post-opératoire à court terme – Survenant dans les jours ou les semaines suivant la chirurgie.
• Post-opératoire à long terme – Survenant dans les mois ou les années suivant la chirurgie.

Chaque procédure comporte un certain risque. Les saignements, les ecchymoses, l’enflure, l’infection et les cicatrices comptent parmi les dangers qui peuvent être réduits avec des soins médicaux qualifiés et un chirurgien compétent. Les réactions aux produits d'anesthésie générale et locale sont également des préoccupations typiques, qui peuvent être réduites avec les connaissances et la compétence d’un anesthésiologiste, d’un chirurgien et du personnel soignant.

Complications per-opératoires de la rhinoplastie de révision: 

• Perte de soutien dorsal.
• Instabilité des os nasaux.
• Perforation du septum.

Complications immédiates de la rhinoplastie de révision: 

• Obstruction des voies respiratoires.
• Saignement.
• Déficience visuelle : Une détérioration ou une altération temporaire de la vision d’un patient peut survenir après une injection d’anesthésique local et/ou de vasoconstricteur.

Complications à court terme de la rhinoplastie de révision: 

• Asymétrie.
• Saignement du nez: Aussi connu sous le nom d’épistaxis .
• Infection.

Complications à long terme de la rhinoplastie de révision: 

• Réduction des voies respiratoires.
• Déchirure excessive.
• Rhinorrhée.

Conclusion

La rhinoplastie, également connue sous le nom de chirurgie du nez ou reconstruction nasale, est une opération chirurgicale plastique utilisée pour remodeler et reconstruire le nez.

La rhinoplastie est considérée comme l’une des opérations de chirurgie plastique les plus complexes .

La rhinoplastie de révision est une chirurgie secondaire réalisée sur un nez qui a déjà subi des modifications chirurgicales. Il s’agit d’une procédure qui implique un remodelage chirurgical du nez ainsi que des ajustements aux composants intérieurs et extérieurs afin d’améliorer l’apparence et la fonction du nez.

Les patients qui veulent bénéficier d'une rhinoplastie de révision doivent attendre jusqu’à ce qu’ils soient totalement guéris de leur rhinoplastie précédente. Il est suggéré qu’un patient attende au moins un an après son opération initiale. Revenir trop tôt pour la chirurgie peut entraîner d’autres dommages au nez plus importants qui sont difficiles à réparer. 

Pour réparer les résultats d’une opération antérieure du nez, les patients recherchent une rhinoplastie de révision. Le patient peut être insatisfait du résultat parce qu’il croit que son nez est encore trop gros, qu’il sent une asymétrie de son visage, ou qu’il éprouve des problèmes respiratoires à la suite d’une rhinoplastie antérieure.

Les chirurgies de rhinoplastie de révision sont plus difficiles que la rhinoplastie primaire parce que le nez a été affecté par des opérations précédentes, et les structures internes et extérieures du nez sont souvent différentes. Certaines parties du nez peuvent être absentes ou déformées en taille ou en forme.

L’analyse pré-opératoire d’un nez pour éviter la nécessité d’une révision nécessite une étude approfondie de l’anatomie.

Les techniques chirurgicales doivent être conçues pour obtenir les avantages escomptés d’une manière durable qui sera satisfaisante pendant la longue phase de guérison et pendant de nombreuses années après la première opération.

Le chirurgien doit reconnaître les préoccupations des patients et prioriser leur traitement. Pour gagner la confiance des patients, le médecin doit comprendre leurs inquiétudes et leurs attentes et présenter des résultats réalistes.

La préparation à la chirurgie de reprise nécessite une évaluation approfondie et la création d’un plan chirurgical conceptuel. Les chirurgiens devraient prendre le temps d’évaluer les images et de concevoir une stratégie après en avoir discuté avec les patients et examiné des photographies historiques et des dossiers chirurgicaux.

Les procédures chirurgicales utilisées pour réparer le nez pendant la chirurgie de révision sont similaires à celles employées dans la rhinoplastie initiale.

En plus des complications chirurgicales et esthétiques générales, certains dangers et risques de rhinoplastie de révision peuvent émerger de votre chirurgie précédente, y compris des cicatrices internes, une altération du flux sanguin, une diminution de l’élasticité de la peau et du cartilage ainsi que des os endommagés ou manquants.