Cirurgia da Base do Crânio

O rosto e o crânio, que circundam o cérebro, são feitos de ossos e cartilagem que compõem a caixa craniana. Em cima do crânio, você pode tocar os ossos do crânio. A órbita ocular, o teto da passagem nasal, alguns seios, e os ossos que circundam o ouvido interno são todos formados pelos cinco ossos que compõem o fundo, ou base, do crânio. A base do crânio é um local denso e complexo com inúmeras aberturas através das quais passam a medula espinhal, numerosos vasos sanguíneos e nervos.

Crescimentos não cancerígenos e cancerígenos, bem como anomalias na parte inferior do cérebro, a base do crânio, ou as poucas vértebras superiores da coluna vertebral, podem ser removidas durante a cirurgia da base do crânio. A cirurgia da base do crânio pode ser realizada usando uma abordagem endoscópica minimamente invasiva, porque este é um lugar tão desafiador para ver e alcançar. O cirurgião introduz instrumentos no crânio através de aberturas naturais, como o nariz ou a boca, ou uma pequena abertura logo acima da testa. Cirurgiões otorrinolaringologistas, cirurgiões maxilofaciais, neurocirurgiões e radiologistas estão entre os profissionais necessários para este procedimento. 

A única opção para remover crescimentos nesta parte do corpo antes da cirurgia endoscópica da base do crânio era fazer uma incisão no crânio. Esse tipo de cirurgia pode ser necessária em algumas circunstâncias.

O que é cirurgia da base craniana?

A cirurgia da base craniana é um método cirúrgico altamente especializado e minimamente invasivo para avaliar, diagnosticar e remover crescimentos benignos ou malignos na parte inferior do cérebro, na base do crânio e nas vértebras espinhais superiores. Também pode ser benéfico no tratamento de anormalidades e deformidades congênitas.

Em vez de atingir o cérebro através de uma craniotomia, os cirurgiões da base do crânio empregam dispositivos específicos introduzidos através dos orifícios naturais do crânio (por exemplo, nariz, boca e acima dos olhos). Para obter acesso a esses locais antes da invenção da cirurgia da base do crânio, grandes seções do crânio e/ou musculatura facial tinham que ser removidas. A cirurgia da base do crânio tem várias vantagens, incluindo uma menor chance de infecção e lesão em estruturas e nervos cerebrais, bem como um risco reduzido de deformidade e um período de recuperação mais rápido.

Anatomia da Base Craniana

Na base do crânio, muitas estruturas críticas, como vasos sanguíneos principais e nervos vitais, saem e entram. O cérebro é separado dos olhos, nariz, orelhas e outras estruturas faciais pela base do crânio. Começa acima das sobrancelhas e desce para a parte de trás do pescoço, onde o foramen magnum pode ser encontrado.

A fossa craniana dianteira, a fossa craniana média (focada ao redor da pituitária), e a fossa craniana posterior, que compreende o tronco cerebral e o cerebelo, são divididas em três partes da frente para trás.

O tronco cerebral conecta o cérebro e a medula espinhal, e contém nervos que controlam a respiração, pressão arterial, movimentos oculares e deglutição.  A coordenação e o equilíbrio são controlados pelo cerebelo, que está localizado atrás do forame magno.

O fato de que cada uma das seções do crânio está em um nível distinto aumenta a complexidade do crânio. A fossa craniana anterior é mais alta e a fossa craniana posterior é mais baixa quando uma pessoa está de pé e olhando para frente.

Abordagens de Cirurgia da Base do Crânio

Historicamente, a base do crânio tem sido difícil de alcançar, tornando as anormalidades cerebrais nesta área difíceis de gerenciar. No entanto, avanços cirúrgicos e avanços na neuroimagem tornaram as desordens da base do crânio acessíveis e cirurgicamente tratáveis.

Os neurocirurgiões de classe mundial usam os procedimentos e tecnologia mais atualizados para tornar esse tratamento o mais minimamente invasivo possível. Qualquer uma das duas abordagens para a cirurgia de base do crânio pode ser usada para alcançar os níveis máximos de segurança e eficácia. Os médicos adotam uma técnica em cada situação baseada na localização dos problemas e no que é melhor para o paciente em geral.

• Abordagem pterional.  É um método neurocirúrgico anterolateral flexível que lhe dá acesso às várias estruturas das fossas cranianas. É fundamental que neurocirurgiões dominem e sejam bem versados na arquitetura multicamadas do cérebro.
• Abordagem frontolateral.  É uma operação simples, confiável e eficiente que fornece espaço suficiente para manipulação intracraniana, protegendo o cérebro e outras estruturas intracranianas na medida do possível. Para o tratamento de aneurismas paraclinoides, a abordagem frontolateral pode ser uma alternativa útil ao método petista.
• Craniotomia.  Este é um método de cirurgia aberto no qual pedaços do crânio são removidos temporariamente para permitir que o neurocirurgião acesse o cérebro. Este procedimento agora pode ser realizado utilizando procedimentos minimamente invasivos para alguns distúrbios cerebrais, reduzindo o tamanho das incisões e a abertura no crânio.
• Cirurgia transesfenoidal.  Trata-se de um tratamento minimamente invasivo no qual um endoscópio é usado para executar o procedimento através das narinas ou do interior da boca. Apenas incisões absolutamente minúsculas são criadas, e geralmente são imperceptíveis.
• Abordagem suboccipital.  Uma seção do osso atrás da orelha é removida na abordagem suboccipital. Para tratar o neuroma acústico, o cerebelo é cuidadosamente empurrado para trás.

Indicações de cirurgia da base do crânio

Quando uma anormalidade cerebral é descoberta ao redor da base do crânio, a cirurgia na base do crânio é realizada. Os neurocirurgiões do centro de cirurgia da base craniana sempre investigam primeiro tratamentos conservadores, como medicamentos, no entanto, a cirurgia é frequentemente o tratamento primário para a condição.

A cirurgia da base craniana é usada para tratar uma variedade de distúrbios cerebrais, incluindo tumores de base craniana, aneurismas, neuralgia do trigëmeo, abscessos cerebrais, hematomas, malformações arteriovenosas e hidrocefalia.

Tumor pituitário

São crescimentos na glândula pituitária que são disfuncionais. A glândula pituitária é responsável pela produção de hormônios que regulam uma variedade de atividades corporais. Mudanças nos níveis desses hormônios podem ser causadas por tumores. A maioria dos tumores não produz hormônios. É possível que o tumor cresça o suficiente para pressionar os nervos ópticos, causando perda de visão.

A maioria dos tumores pituitários pode ser extirpada pelo nariz com a ajuda de um endoscópio e dispositivos minúsculos. Para estabelecer uma passagem para o tumor, os seios são expostos. O tumor é ressecado após o osso entre os seios e o tumor ser extirpado.

Craniofaringioma

Este é um tumor não maligno que se forma perto da glândula pituitária e é extremamente raro. Os níveis hormonais podem ser afetados, e a visão pode ser perdida como resultado desses tumores. Isso é mais comum entre crianças e idosos.

Muitos craniofaringiomas podem ser extirpados pelo nariz com a ajuda de um endoscópio e pequenos dispositivos. Para fazer um caminho para o tumor, os seios são abertos. O tumor é ressecado após o osso entre os seios e o tumor ser ressecado. No término da cirurgia, o tecido de dentro do nariz é usado para fechar a lacuna. A radiação é frequentemente usada para impedir que qualquer tumor restante cresça.

Meningioma

Este é um tumor que surge do tecido circundante do cérebro. Esses tumores podem se desenvolver em todos os lugares onde há um revestimento ao redor do cérebro ou medula espinhal. Esses tumores não são malignos, mas podem pressionar as estruturas do cérebro. Quando esta forma de tumor se desenvolve na parte inferior do cérebro, perto dos seios, um método endoscópico pode ser uma opção adequada.

Método endoscópico para ressecção cirúrgica desse tipo de tumor na parte inferior do cérebro em uma área que contata os seios pode ser uma possibilidade. O osso que divide o cérebro dos seios é cortado neste caso, permitindo que o tumor seja extirpado. Ao término da cirurgia, o tecido de dentro do nariz é usado para fechar a lacuna.

Artrite reumatoide da coluna cervical

Artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica. Ocasionalmente, isso pode resultar em uma massa que comprime a medula espinhal devido a um processo no fluido entre os ossos no topo da coluna. Pacientes com essa condição podem ter enfraquecimento gradual em seus braços ou pernas.

Pelo nariz, pode-se alcançar o topo da coluna. O tumor que pressiona a medula espinhal pode ser removido com endoscópios e dispositivos minúsculos. Os pacientes podem recuperar a força muscular nos braços e pernas eliminando essa pressão.

Tumor Clivus

Este é um tipo incomum de câncer que se desenvolve perto da base do crânio, que está localizado no topo da coluna vertebral. Quando as malignidades são descobertas neste local, elas geralmente podem ser removidas usando endoscópios e dispositivos que funcionam através do nariz.

Um método endoscópico pode ser usado frequentemente para remover tumores clivus na base do crânio. Dependendo do tamanho e localização do tumor, pode ser necessária uma combinação de cirurgia endoscópica e aberta. Depois que o defeito foi removido, o tecido de dentro do nariz é usado para fechá-lo. Após a excisão cirúrgica, a radioterapia é frequentemente necessária.

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Estes são cistos benignos que podem se desenvolver profundamente no crânio e são extremamente raros. Esses cistos podem se desenvolver e pressionar nervos e tecidos vitais. Esses tumores são frequentemente relacionados a estruturas auditivas, no entanto, devido à sua localização, eles podem ser facilmente acessados através da parte de trás dos seios.

Uma técnica endoscópica pode ser usada para abrir o cisto se o tumor atingir a parede do seio esfenoide. Este método evita a perda auditiva e aumenta as chances do cisto permanecer aberto.

Preparação da cirurgia da base do crânio

Ao fazer a cirurgia na base do crânio, os neurocirurgiões formam uma equipe multidisciplinar para alcançar o melhor resultado possível. Além do neurocirurgião, a equipe cirúrgica pode incluir qualquer um dos seguintes médicos:

• Cirurgião de cabeça e pescoço
• Oftalmologista
• Cirurgião plástico
• Otorrinolaringologista
• Cirurgião oral e maxilofacial

A cirurgia da base craniana começa com anestesia geral, de modo que o paciente não experimenta desconforto durante o procedimento, seja por meio de craniotomia ou procedimento transesfenoidal.

Tipos de cirurgia da base do crânio

Craniotomia

O neurocirurgião faz uma incisão no couro cabeludo, geralmente na região da lesão na base do crânio, e então reflete cuidadosamente a pele e o músculo para mostrar o crânio. Removendo temporariamente um retalho ósseo enquanto a pele e os músculos são refletidos, o neurocirurgião pode abrir caminho no crânio. No final do procedimento, a aba óssea será substituída. A remoção óssea é um tratamento sensível que requer habilidades técnicas avançadas para evitar ferir estruturas ao longo da base do crânio. A remoção do osso visa permitir o acesso ao tumor, evitando a manipulação cerebral. A abertura é tão pequena quanto viável; seu tamanho é determinado pela quantidade de tratamento necessária para o problema específico.

A dura-máter pode ser vista através do buraco. O neurocirurgião faz uma incisão na dura-máter com tesoura cirúrgica, expondo o cérebro.

O neurocirurgião pode começar a manobrar eficientemente a lesão depois que o cérebro foi exposto. O crânio está cheio de estruturas delicadas como tecido cerebral, nervos e vasos sanguíneos, deixando pouco lugar para equipamentos. Para fornecer uma imagem clara das inúmeras estruturas e navegar com precisão para o problema cerebral, o neurocirurgião emprega um microscópio operacional e outros equipamentos especializados. O neurocirurgião também usa técnicas estereotáxicas para ajudar a planejar o caminho ideal para a anormalidade, empregando tecnologias como ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC), bem como tecnologia de computador, para construir visões tridimensionais do cérebro.

Depois disso, mais tratamentos são realizados para resolver o problema, dependendo da patologia cerebral.

Após o tratamento do problema, o neurocirurgião costura a incisão na dura-máter e substitui a aba óssea por placas de titânio e parafusos. Finalmente, o neurocirurgião sutura a incisão do couro cabeludo. O procedimento está completo.

Cirurgia Transesfenoidal

A cirurgia transesfenoidal, ao contrário da craniotomia, geralmente não requer incisões perceptíveis, e se isso acontecer, são muito pequenas. Além disso, o cirurgião realiza a cirurgia pelo nariz ou boca.

O procedimento começa com a ponta de um endoscópio sendo inserido em uma das narinas e o seio esfenoidal na parte traseira da cavidade nasal sendo aberto.

Um endoscópio ou microscópio dá ao cirurgião uma melhor visão da região cirúrgica no interior do nariz, proporcionando luz e ampliação. Os instrumentos são inseridos através do nariz para corrigir ou eliminar as anormalidades cerebrais, e o neurocirurgião obtém o maior nível de precisão, empregando técnicas estereotáxicas para criar um mapa tridimensional dos nervos, vasos sanguíneos e outras estruturas cerebrais do paciente.  A operação está terminada.

Como é realizada a cirurgia da base craniana?

Fale com o médico sobre quaisquer medicamentos ou suplementos que você está tomando, incluindo ervas ou vitaminas. É essencial que o médico esteja atento a eles, pois certos medicamentos ou suplementos, como varfarina e aspirina, podem causar sangramento excessivo durante a cirurgia, e o médico precisará avaliar se o plano de medicação deve ser alterado.

Além disso, avise o médico se você tem alguma sensibilidade dietética ou farmacêutica.

Você será instruído a parar de comer e beber à meia-noite da noite antes da cirurgia porque a anestesia geral será administrada. Se o médico o instruiu a tomar medicamentos específicos no dia anterior à cirurgia, tome-os com um gole de água.

Use roupas soltas e confortáveis no dia do procedimento. Você será orientado a não usar cosméticos, jóias ou esmalte. Use óculos em vez de lentes de contato.

Faça todos os esforços para  se preparar para a estadia no hospital. Artigos de higiene pessoal, dentadura e roupas suplementares para quando receberem alta hospitalar são alguns dos itens essenciais que os pacientes querem levar.

Você não poderá dirigir para casa após a cirurgia, então faça os arranjos para o transporte do hospital para casa .

Quanto tempo vou ficar no hospital?

Pacientes que fazem cirurgia transfenoidal geralmente ficam no hospital por um ou dois dias antes de receberem alta. Aqueles que têm uma craniotomia frequentemente ficam por uma semana ou mais.

Vou precisar tomar algum medicamento especial?

Pacientes que fazem cirurgia transfenoidal recebem medicamentos para dor e náusea, e aqueles que fazem craniotomia podem receber medicamentos adicionais para evitar inchaço cerebral e convulsões.

Acompanhamento da cirurgia da base do crânio

Dependendo do distúrbio cerebral tratado e se novos sintomas surgirem após a cirurgia da base do crânio, como deficiência visual, um paciente será encaminhado para várias consultas de acompanhamento com o neurocirurgião e possivelmente outros médicos especialistas, como um endocrinologista, neurologista, otorrinolaringologista ou oftalmologista.

Durante essas visitas, o neurocirurgião avaliará a recuperação do paciente em detalhes. O neurocirurgião pode organizar exames de imagem para ver o cérebro ou fazer outras investigações, dependendo do tipo de problema cerebral que está sendo tratado.

Para ter o maior potencial de recuperação e sucesso a longo prazo, os pacientes são altamente aconselhados a participar de todas as visitas de acompanhamento. Os pacientes devem sempre notificar os médicos de qualquer sintoma novo ou deterioração durante a recuperação, mesmo que as alterações pareçam leves.

Quando posso retomar o exercício?

Os pacientes submetidos à cirurgia transfenoidal devem antecipar o início de exercícios leves, como nadar ou correr duas semanas após a cirurgia, e qualquer outro exercício quatro semanas depois. No dia seguinte após a cirurgia, os pacientes estão frequentemente andando, mas podem perceber que se esgotam facilmente e precisam descansar com frequência. Isso é muito normal.

Pacientes que fizeram uma craniotomia são aconselhados a se levantar e caminhar todos os dias se tiverem energia, mas devem esperar até que seu neurocirurgião lhes dê permissão para fazê-lo. Como a cirurgia da base do crânio é mais invasiva do que a cirurgia transesfenoidal, o tempo de recuperação será maior. Os pacientes podem começar com atividade modesta e progredir gradualmente para exercícios mais vigorosos uma vez que o neurocirurgião tenha dado sua aprovação. No entanto, até que o paciente tenha tido uma recuperação completa, qualquer tipo de exercício deve ser feito com um parceiro ou sob observação.

Reabilitação da cirurgia da base do crânio

A extensão em que a reabilitação ou fisioterapia é necessária é determinada principalmente pelo tipo de distúrbio cerebral que está sendo tratado. Na maioria dos casos, a cirurgia de base craniana não requer reabilitação ou fisioterapia.

Limitações de longo prazo da Cirurgia da Base do Crânio 

Quaisquer limitações de longo prazo são determinadas principalmente pela condição cerebral que está sendo tratada. A cirurgia da base craniana não resulta frequentemente em restrições de longo prazo.

Conclusão

A cirurgia da base craniana é um campo que teve muito crescimento nos últimos anos e ainda está sendo descrito em termos de seu escopo. As técnicas endoscópicas podem abordar uma ampla gama de locais e doenças anatômicas, e as questões sobre sua eficácia permanecem sem solução por enquanto. O tratamento cirúrgico para doenças benignas tem adquirido principalmente aceitabilidade; no entanto, o método endoscópico para a doença maligna permanece controverso, e mais dados são necessários para resolver essas questões. Esta é uma questão que só pode ser tratada com mais pacientes e acompanhamentos mais longos, o que espera ser visto nos próximos anos.  A extensão da ressecção deve ser equivalente ou melhor do que a extensão da ressecção alcançada com um método aberto, e se o cirurgião acredita que a abordagem endoscópica prejudicará a completude da cirurgia, outra abordagem deve ser usada.  Esta será a técnica endoscópica de baixo para a grande maioria das lesões de linha média da base do crânio.