Doenças do Trato Pancreático e Biliar

Para uma digestão adequada, é necessário um trato pancreático e biliar saudável. Como problemas do trato pancreático e biliar podem causar sintomas graves, é vital ter um diagnóstico e tratamento adequados o mais rápido possível. Por meio do atendimento centrado no paciente, da extensa expertise profissional e do uso das tecnologias mais avançadas, especialistas de renome nacional se dedicam a avaliar e tratar até mesmo as condições pancreáticas e biliares mais complexas, bem como outras doenças gastrointestinais.

Fatores de risco de doenças do trato pancreático e biliar

Embora cada doença seja diferente, existem alguns fatores de risco semelhantes para o desenvolvimento de doenças pancreáticas e biliares:

• Consumo de tabaco
• Consumo excessivo de álcool
• Genética da doença pancreática e história familiar

Para proporcionar o mais alto nível de tratamento clínico, os especialistas utilizam uma abordagem multidisciplinar para o seu cuidado, reunindo profissionais em gastroenterologia, cirurgia, câncer, patologia e radiologia.

Doenças Pancreáticas

Pancreatite aguda, pancreatite crônica, pancreatite hereditária e câncer de pâncreas são todas as condições que afetam o pâncreas.

Como o pâncreas é inacessível, diagnosticar distúrbios pancreáticos pode ser desafiador. Há várias maneiras de avaliar o pâncreas. Uma avaliação física do pâncreas é o primeiro teste, o que é desafiador porque o pâncreas está localizado profundamente no abdômen perto da coluna. Exames de sangue podem ajudar a determinar se o pâncreas está implicado em uma determinada doença, mas às vezes podem ser enganosos. A tomografia computadorizada, o ultrassom endoscópico e a ressonância magnética são os testes radiográficos mais comuns para avaliar a anatomia do pâncreas. CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) e CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética) são dois testes utilizados para avaliar ductos pancreáticos. A investigação cirúrgica pode ser a única abordagem para confirmar o diagnóstico de doença pancreática em alguns casos.

Pancreatite Crônica

O pâncreas fica danificado como resultado do tecido cicatricial e inflamação na pancreatite crônica. Grandes pedras e depósitos de cálcio também podem se desenvolver no tecido pancreático e nos ductos.

O consumo crônico de bebidas alcoólicas e o uso de cigarros também são fatores de risco para a pancreatite crônica. É possível que a pancreatite aguda se repita.

Bloqueio crônico do ducto pancreático, doenças autoimunes ou predisposição genética podem ser fatores de risco.

Os sintomas da pancreatite crônica incluem dor no abdômen e nas costas, perda de peso, diarreia e diabetes.

Especialistas o ajudarão a eliminar quaisquer causas potenciais de pancreatite crônica durante o tratamento. Quaisquer problemas que você possa ter serão gerenciados durante sua terapia. A medicação pode ser útil em alguns casos. Outras opções terapêuticas podem incluir procedimentos endoscópicos como CPRE ou USE, ou técnicas cirúrgicas para aliviar seu desconforto.

Pancreatite Aguda

Inflamação do pâncreas causa pancreatite aguda. Desconforto abdominal grave, náusea e vômito são sintomas comuns.

Pedras que formam e se alojam ou passam pelo ducto biliar, pesado consumo de álcool e altos níveis de triglicerídeos ou cálcio são todas as causas de pancreatite aguda. Pancreatite aguda pode se desenvolver se o ducto pancreático se estreitar ou um tumor se formar. Pode ser um efeito colateral de drogas. Você também pode estar geneticamente predisposto à doença.

Uma combinação de achados de exames físicos, exames de sangue e os resultados de uma tomografia computadorizada (TC) ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), é usada para identificar pancreatite aguda.

Pancreatite aguda é uma doença que muitas vezes requer tratamento em um hospital, onde podemos administrar fluidos intravenosos e realizar exames de sangue para acompanhar seu progresso.

Cistos Pancreáticos

Um cisto pancreático é uma lesão pancreática aberrante. Um cisto parece um balão cheio de líquido. O pâncreas pode produzir uma variedade de cistos. Após pancreatite aguda, um cisto inflamatório (pseudocisto) pode se formar, e crescimentos neoplásicos benignos podem se tornar malignos.

A menos que o cisto fique muito grande ou canceroso, você não pode sofrer sintomas como amarelamento dos olhos ou pele (icterícia), desconforto abdominal, dor nas costas, perda de peso, náusea, vômito ou diarreia.

Os médicos podem remover o cisto pancreático cirurgicamente apenas se for sintomático ou representar uma preocupação de saúde. Cistos pancreáticos são frequentemente acompanhados com exames de imagem frequentes para avaliar se a remoção ou outra terapia é necessária.

Coleções de Fluidos Pancreáticos

Durante a pancreatite aguda ou crônica, o fluido pancreático pode se acumular. Após uma grave lesão no pâncreas que destrói o ducto pancreático, o fluido pode se acumular. O vazamento de enzimas e fluidos pancreáticos causa a doença.

Obstrução do ducto biliar, obstrução intestinal, desconforto e pancreatite recorrente são todos os principais distúrbios médicos que podem ser causados por coleções de fluidos pancreáticos. Endoscopia, cirurgia, radiologia intervencionista ou uma combinação de métodos podem ser necessários para tratar o acúmulo de fluido pancreático infectado.

Pancreatite Autoimune

Quando o sistema imunológico do corpo tem como alvo o pâncreas, isso resulta em pancreatite autoimune. Descoloração da pele ou olhos (icterícia), dor abdominal, dor nas costas, perda de peso e diarreia são todos sintomas.

Estudos de imagem e exames de sangue são frequentemente usados para identificar pancreatite autoimune. Quando exames de sangue e imagens não são claros, seu médico pode usar ultrassom endoscópico (USE) para realizar biópsias pancreáticas.

Drogas imunossupressoras, como esteroides, são usadas para tratar pancreatite autoimune. Esses tratamentos reduzem a inflamação diminuindo a reação imune em relação ao pâncreas.

Câncer de Pâncreas

A detecção precoce do câncer de pâncreas é fundamental para um tratamento eficaz. Os cirurgiões são especialistas em reconhecer sintomas e administrar os testes apropriados para detectar como a doença está progredindo. 

Doenças do Trato Biliar

A vesícula biliar armazena e concentra a bile, que é usada pelo corpo durante a digestão no intestino delgado.

Colecistite

A colecistite é uma condição na qual a vesícula biliar fica inflamada e infectada. Cálculos biliares que obstruem a vesícula biliar são a causa mais frequente de colecistite. O desconforto abdominal no lado direito ou na parte central superior do abdômen é comum. Náuseas, vômitos e febre são possíveis efeitos colaterais. A vesícula biliar pode precisar ser removida cirurgicamente, bem como operações endoscópicas para limpar o ducto biliar.

Pedras na vesícula biliar  e ductos biliares

As pedras podem se desenvolver na vesícula biliar ou no sistema do ducto biliar. Bloqueio, dor abdominal e infecção são todos sintomas dessas pedras. Cálculos biliares são caracterizados por desconforto abdominal abrupto e que piora rapidamente, bem como dor nas costas, náuseas e vômitos.

Cistos do Colédoco (Coledococele)

Cistos do colédoco (coledococele) é uma condição relativamente incomum. Quando os cistos aparecem, é porque você nasceu com a doença (congênita). Os cistos são alargamentos parecidos com sacos dos dutos biliares, uma estrutura semelhante a tubo que transporta bile do fígado para o intestino delgado para digestão. Os cistos do colédoco são divididos em cinco categorias com base em sua localização.  A colangite, uma infecção da árvore biliar, pode se desenvolver se não for tratada. Além disso, várias formas de cistos do colédoco podem aumentar o risco de câncer de ducto biliar. O tratamento cirúrgico geralmente compreende a remoção do cisto e reconstrução do ducto biliar.

Sintomas de doenças do trato pancreático e biliar

Se o ducto ou papila estiver obstruído, ou se o pâncreas estiver tão afetado por uma doença que não possa produzir bicarbonato e enzimas suficientes, sucos pancreáticos podem não atingir o duodeno. A digestão inadequada é causada pela falta de enzimas pancreáticas. Grandes movimentos intestinais, que têm um cheiro forte e são difíceis de dar descarga no vaso sanitário devido ao seu alto teor de gordura, são clinicamente evidentes. Pacientes com insuficiência pancreática podem notar uma mancha de óleo na água do vaso sanitário de vez em quando. Esteatorreia refere-se a um excesso de gordura nas fezes. Os pacientes geralmente perdem peso porque os alimentos não são bem absorvidos.

Essas enzimas pancreáticas podem ser restabelecidas, pelo menos até certo ponto, tomando um suplemento de enzima pancreática, que é uma droga tomada pela boca. Substituir a falta de bicarbonato é geralmente desnecessário.

A deficiência de bile pode causar esteatorreia e problemas com a digestão (especialmente de gorduras). O ducto biliar principal, ou papila, é frequentemente bloqueado, resultando na falta de bile no duodeno. O fígado continua gerando bile, que volta para a corrente sanguínea. Isso eventualmente resulta em coloração amarelada (icterícia), que é visível pela primeira vez nos brancos dos olhos. Quando a bile não atinge o duodeno, as fezes perdem seu pigmento e se assemelham à uma massa pálida. A retenção de sais biliares em circulação quando os dutos biliares estão obstruídos pode causar coceira grave (prurido). Devido à hiperdistensão, uma obstrução dos ductos biliares ou dos ductos pancreáticos pode causar dor.

Diabetes é causada pela falta de liberação de insulina pelo pâncreas. Quando as ilhotas de Langerhans (fonte de insulina) exageram ou se tornam tumorais, também é comum ter muita insulina. Como resultado, os níveis de açúcar no sangue caem abaixo do normal, causando tontura e finalmente inconsciência. Outros hormônios pancreáticos (como somatostatina, peptídeo vasoativo, glucagon, entre outros) podem provocar sintomas desagradáveis em casos raros.

Diagnóstico de Doenças do Trato Biliar

Testes laboratoriais de diagnóstico

Pacientes com suspeita de patologia biliar são avaliados rotineiramente em laboratório. Recomenda-se que um hematócrito completo e testes de função hepática sejam feitos. Devido às altas taxas de concomitância com pancreatite de cálculo biliar, um teste de lipase deve ser feito sempre que houver suspeita de patologia de cálculo biliar.

Diferenciar a colelitíase da coledocolitíase e da colangite requer achados laboratoriais. Como a colelitíase e a colecistite normalmente têm parâmetros laboratoriais semelhantes, os resultados de laboratório não ajudam a distinguir as duas.

Altos níveis de bilirrubina e fosfatase alcalina são comuns em problemas que envolvem icterícia e bloqueiam o ducto biliar comum (coledocolitíase e colangite).e). A contagem de glóbulos brancos pode estar aumentada por inflamação e doenças como colecistite e colangite.

Os resultados laboratoriais, como todas as avaliações laboratoriais, devem ser avaliados em contexto com os sintomas do paciente e outros achados. A presença ou ausência de um único valor de laboratório não deve ser usada para tomar decisões de gestão. Isso é especialmente verdade para a contagem de glóbulos brancos. Qualquer um desses distúrbios pode ocorrer mesmo que sua contagem de glóbulos brancos esteja normal.

Estudos de Imagem

A base do diagnóstico de doença do trato biliar são as investigações de imagem. Os exames de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), colangiopancreatografia com ressonância magnética CPRM) e cintilografia com contraste de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) são usados para confirmar e, no caso da CPRE, tratar essas doenças.

• Ultrassom

Para doenças do trato biliar, o ultrassom é o primeiro teste diagnóstico preferido. É um procedimento de baixo risco e não invasivo que está amplamente disponível. Quando administrado por profissionais qualificados do PSà beira do leito, o ultrassom pode ser uma ferramenta confiável para detectar colelitíase. A presença de partículas ecogênicas possivelmente móveis dentro da vesícula biliar que formam sombras profundas é usada para identificar essa condição.

Cálculos biliares fora da vesícula biliar, por outro lado, podem ser negligenciados pelo US, que é substancialmente menos sensível (80% em alguns estudos) para a coledocolitíase. A presença de uma pedra do ducto biliar ou outro bloqueio é identificada pela dilatação do ducto biliar comum, que é definido como > 6mm em adultos até os 60 anos e um adicional de +1 mm para cada década consecutiva, podendo ser visto em coledocolitíase e colangite.

Para colecistites agudas, prevê-se sensibilidade e especificidade do ultrassom de 88-95% e 76-80%, respectivamente. Cálculos biliares, espessamento da parede da vesícula biliar (mais de 3mm), líquido pericolecístico e um sinal sonográfico de Murphy positivo sensibilidade máxima com pressão do transdutor de US diretamente sobre a vesícula biliar) são todos os sinais ultrassonográficos de colecistite.  O valor preditivo de cada sinal individual no US abdominal para colecistite varia muito entre os estudos, embora a maioria concorde que ter muitas anormalidades melhora o valor preditivo global.

• Tomografia

A imagem da tomografia computadorizada é uma das modalidades precoces mais comuns utilizadas no Pronto Socorro para o exame de dor abdominal, sendo crucial na identificação da doença biliar.

Como muitos cálculos biliares são radiolúcidos, a imagem da tomografia computadorizada é menos sensível (72%) do que a imagem do US para a colelitíase.

Devido à sua capacidade de identificar distensão da vesícula biliar, espessamento da parede e líquido pericolecístico, é altamente sensível (92%) para a identificação de colecistite aguda. No diagnóstico de consequências raras de colecistite aguda, como colecistite enfisematosa ou perfuração da vesícula biliar, a tomografia computadorizada pode superar a ultrassonografia. Detecta bloqueio biliar em coledocolitíase e colangite com alta sensibilidade (>96%).

Devido ao seu risco reduzido e maior sensibilidade para a descoberta de pedras, a ultrassonografia geralmente é favorecida sobre a tomografia computadorizada como o primeiro exame. Uma tomografia computadorizada no Pronto-Socorro é viável se os achados do US não estiverem claros, um exame HIDA não está facilmente disponível, ou um amplo diferencial para a dor abdominal do paciente ainda está sendo explorado.

• Cintilografia HIDA (escaneamento de ácido iminodiacético hepatobiliar)

O exame HIDA é 90-94% sensível para colecistites agudas e é recomendado se o US é inconclusivo ou negativo para colecistite, apesar de uma alta suspeita clínica.

Uma cintilografia HIDA é um método de imagem nuclear que avalia a função da vesícula biliar usando um rastreador radioativo (tecnécio-99m). O rastreador é administrado por via intravenosa, circulado para o fígado, e depois eliminado através do sistema biliar. A vesícula biliar é vista dentro de 1 hora de injeção de rastreador em uma HIDA normal (ou negativa). Um estudo positivo sugere a existência de colecistite ou obstrução do ducto cístico se a vesícula biliar não for visível dentro de 4 horas após a injeção.

O exame funciona mal se o paciente tiver comido nas últimas 24 horas, e leva um período considerável de monitoramento após a injeção de rastreador (até 4 horas), que são duas desvantagens comuns do uso de uma cintilografia no PS.

•  Colangiopancreatografia COM Ressonância Magnética (CPRM) e Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

O padrão-ouro para o diagnóstico da patologia do ducto obstrutivo, como a coledocolitíase, tem sido tradicionalmente a CPRE. O procedimento CPRE é utilizado para identificar e tratar distúrbios do ducto biliar e pancreático. Nesse procedimento um endoscópio é inserido através do trato GI e no sistema biliar. A fluoroscopia permite a detecção de corante introduzido na árvore biliar, bem como a detecção de bloqueios. Muitos bloqueios serão removidos durante a dilatação do esfíncter de Oddi e a injeção de corante. Pancreatite (5% de risco), perfuração do trato GI ou sistema ductal, reações alérgicas e sangramento são todas preocupações relacionadas a este procedimento invasivo. À medida que procedimentos diagnósticos menos invasivos como a CPRM e a ultrassonografia endoscópica se tornam mais frequentemente disponíveis, sua aplicação estritamente para diagnóstico está diminuindo devido a essas preocupações.

Quando comparado à CPRE a CPRM é mais precisa (tanto em termos de sensibilidade e especificidade) e não expõe os pacientes a uma técnica invasiva, material de contraste ou complicações documentadas, morbidade e taxas de mortalidade associadas à CPRE. A CPRM agora pode ser utilizada para garantir que a CPRE seja realizada apenas em pacientes que a necessitam por razões terapêuticas.

Diagnóstico de Doenças Pancreáticas

Devido à inacessibilidade do pâncreas, o diagnóstico de doenças pancreáticas pode ser difícil. Profissionais bem treinados e experientes são necessários para fazer um diagnóstico preciso que leve a terapias eficazes. Histórico médico, exame físico, exames de sangue e procedimentos adicionais de imagem são realizados para avaliar o pâncreas. Os seguintes procedimentos diagnósticos são comumente usados para detectar anormalidades pancreáticas:

• Enzimas pancreáticas, como amilase e lipase, são medidas no sangue. Essas enzimas normalmente sobem rapidamente quando ocorre pancreatite aguda. No entanto, como outros fatores podem afetar os níveis dessas enzimas pancreáticas, os achados laboratoriais devem ser cuidadosamente analisados por um especialista.
• CA19-9, um biomarcador exclusivo de proteína ou tumor produzido por células cancerígenas do pâncreas, é medido através de um exame de sangue. Os níveis de CA 19-9 que são muito altos são muitas vezes um marcador de câncer de pâncreas. No entanto, como a sensibilidade e a especificidade do CA19-9 na detecção do câncer de pâncreas são bastante limitadas, a concentração de CA19-9 não deve ser usada como indicador confirmatório para fazer um diagnóstico definitivo do câncer de pâncreas. Em vez disso, o aumento do CA19-9 pode indicar outros tipos de câncer ou certas doenças não cancerígenas. No entanto, como alguns pacientes com câncer de pâncreas não têm níveis de CA19-9 aumentados, o teste não é usado sozinho para testar ou diagnosticar câncer de pâncreas.
• Procedimentos de imagem que produzem imagens detalhadas dos órgãos internos. Esses procedimentos, como tomografia computadorizada (TC) do pâncreas e ressonância magnética (RM) ou colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM), apoiam o especialista na identificação de quaisquer anormalidades no pâncreas e nas áreas circundantes do abdômen. Esses procedimentos de imagem podem fornecer imagens de alta resolução que podem dizer se a massa observada é maligna. Se o tumor suspeito for canceroso, o risco de metástase, ou células cancerígenas se espalhando para novas partes do corpo, deve ser considerado.
• É utilizada uma ultrassonografia endoscópica (USE).  O pâncreas é avaliado por meio de uma sonda de ultrassom de dentro do abdômen. Para obter as imagens, o instrumento é introduzido no esôfago e no estômago através de um tubo fino e flexível (endoscópio). Durante uma USE, o tecido geralmente é coletado através da passagem de ferramentas especializadas através do endoscópio. A avaliação patológica é então utilizada para confirmar o diagnóstico de câncer de pâncreas e fornecer opções de tratamento.

Tratamento de Doenças do Trato Pancreático e Biliar

Tratamento de Doenças do Trato Biliar

A cólica biliar causada pela colelitíase é geralmente auto-limitante e deve ser gerenciada com antieméticos, fluidos e analgésicos (AINEs ou opioides). Tratamentos médicos como ácido ursodesoxicólico e ácido quenodesoxicólico (ambos reduzem a liberação hepática do colesterol biliar e aumentam a quebra do cálculo biliar) estão disponíveis, mas ineficazes. A litotripsia de ondas de choque extracorpóreas (semelhante ao que é usado para quebrar pedras nos rins) é um procedimento raramente usado para quebrar pedras na vesícula biliar, geralmente em conjunto com a CPRE. Estes são indicados para pacientes que não estão aptos para a cirurgia. A excisão cirúrgica (colecistectomia) da vesícula biliar é a única maneira de curar colelitíase sintomática. Modificações dietéticas (alimentos com baixo teor de gordura) podem ser benéficas até a cirurgia. A coledocolitíase é gerenciada removendo a pedra cirurgicamente ou endoscopicamente (CPRE).

O controle de sintomas com fluidos, antieméticos e analgésicos é a primeira linha de tratamento para colecistite e colangite, assim como para cólica biliar. Além disso, antibióticos intravenosos de amplo espectro devem ser iniciados o mais rápido possível. Em ambos os casos, a escolha do antibiótico deve levar em conta os gram negativos entéricos e os anaeróbios. Em casos moderados, uma cefalosporina (como ceftriaxona) mais metronidazol (para cobertura anaeróbica). Piperacilina-tazobactam (Tazocin) ou meropenem como agentes individuais são apropriados em casos moderados a graves. A vancomicina geralmente é reservada para infecções que surgem após a cirurgia.

Uma avaliação cirúrgica oportuna é essencial. A colecistectomia é recomendada para colecistite, mas às vezes é adiada, especialmente em pacientes extremamente indispostos. Colangite causada por uma pedra obstruindo o ducto biliar comum pode ser tratada com uma CPRE +/- esfincterotomia. Tanto a descompressão cirúrgica quanto a percutânea (colecistostomia) com drenagem biliar podem ser consideradas em pacientes gravemente indispostos.

Pacientes com colelitíase que estão grávidas devem ser tratadas sintomaticamente até depois do parto. Com exceção da utilização de antibióticos seguros para a gravidez (evite fluoroquinolonas), as pacientes grávidas com colangite devem ser tratadas da mesma forma que pacientes não gestantes (antibióticos via parenteral e drenagem biliar precoce). A colecistectomia provavelmente será realizada em gestantes com colecistite aguda no primeiro ou segundo trimestre. Devido ao número mais elevado de  complicações pós-operatórias, pacientes grávidas no terceiro trimestre com colecistite aguda são frequentemente testadas com terapia não operatória para adiar a colecistectomia para o período pós-parto.

A morfina é uma escolha aceitável de narcótico para o tratamento da dor em pacientes com dor aguda causada por essas doenças e que não é controlada por AINEs. O movimento peristáltico e a pressão do Esfíncter de Oddi são altamente sensíveis a todos os narcóticos, mas nenhum outro narcótico (incluindo meperidina) demonstrou ser melhor do que a morfina em estudos de controle da dor em desfechos de doenças biliares. A morfina tem a vantagem de estar amplamente disponível, ser bem conhecida e seu efeito durar mais do que a maioria dos outros opioides. Outros opioides, em comparação com a meperidina, têm menor risco de causar convulsões.

Tratamento de Doenças Pancreáticas

O tratamento para doenças pancreáticas é determinado pela gravidade da doença. A pancreatite é frequentemente tratada usando métodos não cirúrgicos. Se suspeita-se de um tumor ou câncer pancreático, a cirurgia é a opção de tratamento mais comum. O estágio e a localização do câncer, bem como a condição e preferências pessoais do paciente, decidem o tipo de cirurgia e as terapias seguintes. A cirurgia pancreática deve ser feita por um cirurgião especializado no sistema hepatopancreatobiliar devido à natureza complexa do pâncreas. Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos com maior precisão e segurança otimizam os resultados cirúrgicos, graças à tecnologia de ponta e desenvolvimento na área de cirurgia. Se os tumores pancreáticos estiverem presentes juntamente com compressão ou invasão vascular, a remoção e a reconstrução vascular podem ser realizadas. Além disso, procedimentos pancreáticos minimamente invasivos estão se tornando mais populares em todo o mundo devido aos seus maiores benefícios, que incluem menos dor, menos problemas pós-operatórios e um período de recuperação mais rápido.

Para reduzir suas chances de adquirir doenças pancreáticas, você deve:

• Parar ou reduzir o consumo de álcool.
• Escolher uma dieta com baixo teor de gordura que inclua frutas e vegetais frescos, bem como proteínas magras.
• Exercitar-se diariamente.
• Obter uma avaliação médica anual.

Não espere se algum sinal de aviso ou sintoma aparecer. É importante procurar um médico o mais rápido possível.

Conclusão

O pâncreas, a vesícula biliar e os ductos biliares são todos afetados por doenças do trato pancreático e biliar. Essas doenças podem ser complicadas, necessitando de avaliação, cuidado e tratamento de um especialista.

Para fornecer uma abordagem colaborativa para os pacientes, é necessário um centro pancreático e biliar com gastroenterologistas, cirurgiões, anestesiologistas, radiologistas e patologistas. A abordagem em equipe permite uma melhor coordenação de tratamento e serviço, trazendo melhores resultados para os pacientes.