Блефароптоз

Офтальмологічний стан, відомий як блефароптоз, змушує верхню повіку звисати нижче, ніж слід. Верхню повіку зазвичай покриває рогівку на 1 - 2 міліметри. Блефароптоз призводить до того, що повіку ще більше змикається, що погіршує зір. Щоб чітко бачити, людині з цією проблемою може знадобитися вручну підняти повіку.

визначення блефароптоза

Коли око знаходиться в первинному погляді, блефароптоз відноситься до аномально низинного краю верхньої повіки. У нормі верхній відділ рогівки покрито 1-2 мм верхньої повіки. Дерматохалазез, або надмірність шкіри верхньої кришки, є відмінною ознакою, яка може співіснувати з блефароптозом. Оскільки хірургічна терапія дерматохалаз і блефароптоз відрізняється, їх слід виявити.

причини блефароптоза

Можливі як вроджений, так і набутий блефароптоз.

Вроджений Блефароптоз

Ізольований локалізований міогенний дисгенез леватора palpebrae superioris, як правило, є причиною вродженого птозу. Зовсім незначний відсоток вроджених випадків блефароптозу може бути викликаний хромосомними або генетичними відхиленнями, а також неврологічною дисфункцією.

• Телекантус, вроджений птоз, невеликі очні щілини та епікантус інверси - все це ознаки синдрому блефарофімозу.
• Вроджений третій параліч черепних нервів.
• Вроджений синдром Хорнера проявляється незначним птозом, міозом, ангідрозом, гетерохромією.
• Через неправильну іннервації іпсилатерального леваторного м'яза руховим нервом до зовнішнього крилоподібного м'яза розвивається синдром щелепного підморгування Маркуса Ганна. У пацієнтів спостерігається піднесення століття під час жування або після зміщення щелепи в протилежну сторону.

придбаний блефароптоз

Переважає апоневротичний варіант придбаного блефароптоза. Розтягування, дегісценція або демонтаж апоневрозу леватора можуть викликати апоневротичний блефароптоз. Коли пацієнти мають апоневротичний блефароптоз, його також називають інволюційним птозом, оскільки анатомічні зміни пов'язані з віком. Рідше виникають причини придбаного блефароптоза включають міогенні, нейрогенні, травматичні та механічні фактори.

• Міастенія, хронічна прогресуюча зовнішня офтальмоплегія, окулофарингеальна м'язова дистрофія та міотонічна дистрофія є одними з станів, які можуть викликати міогенний блефароптоз.
• Синдром Хорнера , форма третього паралічу нервів, може викликати нейрогенний блефароптоз.
• Після розриву століття може відбутися трансекція ліфтів верхньої повіки або переривання нейронного кола, що може призвести до травматичного блефароптозу.
• Маса на столітті, наприклад, нейрофіброма або гемангіома, або рубцювання в результаті інфекції або операції можуть викликати механічний птоз.

Патофізіологія блефароптоза

Верхній леватор Палпебра і м'яз Мюллера - це м'язи, які піднімають верхні повіки. Леватор palpebrae superioris виникає з вершини орбіти, продовжується спереду і подорожує як апоневроз нижче у зв'язки Вітналла. Передня частина тарзальної пластинки отримує апоневроз. Складка верхньої повіки утворена прикріпленнями, які вона направляє на шкіру. Поперечно-смугаста м'яз, леватор palpebrae superioris, іннервується верхнім відділом окорухового нерва. Цей м'яз служить основним ліфтом верхньої повіки. Нижньою стороною леватора superioris є походження м'яза Мюллера, гладкої мускулатури з симпатичною іннервацією. Вона поширюється на довжину близько 12 мм, прикріплюється зверху на тарзальної межі, а верхню повіку піднімає приблизно на 2 мм. Недостатність одного або обох ліфтових м'язів верхньої повіки викликає блефароптоз.

симптоми блефароптоза

Історія

Пацієнти зазвичай повідомляють, що уражене око низькоросле, виглядає виснаженим, має обмежений діапазон зору та має головний біль. Будь-який вік може відчувати набутий блефароптоз, але люди похилого віку частіше його відчувають. З самого народження проявляється вроджений Блефароптоз. Блефароптоз не має пристрасті до якоїсь однієї раси або статі. Потрібна додаткова інформація щодо початку птозу, обтяжуючих або полегшуючих факторів, птозу в сім'ї, недавніх ін'єкцій ботулотоксину та травми або операції на очах в анамнезі. Анамнез, як правило, пропонує надзвичайно сильну інформацію про причини блефароптозу. Щоб запобігти потенційним ускладненням після операції, дуже важливо дізнатися про будь-яке використання антикоагулянтів або кровотечу, сімейний анамнез злоякісної гіпертермії та серцевих захворювань.

ознаки блефароптоза

Необхідна документація помилки заломлення і гостроти зору. Слід дотримуватися положення брів і будь-яких надлишків шкіри на століттях. Важливо зробити ретельний зовнішній огляд і промацати очноямкову облямівку і повіки. Кришка маси може додати ваги кришці, що спровокує блефароптоз. Перед застосуванням очних крапель місцевого застосування слід провести наступні заходи:

• Простір між верхнім і нижнім століттями при вертикальному вирівнюванні з центром зіниці відомий як очна щілина.
• Відстань між краєм верхньої повіки і зіночковим світлорефлекторним центром з оком при первинному погляді відома як крайова рефлекторна відстань-1 (МРД-1).
• Відстань між лінією нижньої повіки і зіночковим світлорефлекторним центром з оком при первинному погляді відома як крайова рефлекторна відстань-2 (МРД-2).
• Коли лобовий м'яз утримується пасивно біля брови, функція леватора - це відстань, яку повіки проходять від низхідного газу до положення висхідного погляду. Вимірювання більше 10 мм вважається відмінним, тоді як вимірювання 0-5 мм вважається поганим.
• Наявність складки кришки і її висота

Коли у пацієнта є односторонній блефароптоз, уражене повіку слід підняти вручну, а контралатеральне повіку оцінити на предмет будь-яких явищ Герінга або замаскованого блефароптозу.

Обстеження пацієнта необхідно для перевірки на наявність лагофтальму, проптозу або енофтальму, а також наявності явища Белла. Оскільки деякі пацієнти з блефароптозом можуть мати обмежену моторику очей, наприклад, при міастенії гравісі та хронічній прогресуючій зовнішній офтальмоплегії, необхідно оцінити моторику очей. Важливо перевірити пацієнтів з вродженим блефароптозом на синдром підморгування щелепи Маркуса Ганна. При синдромі Хорнера слід досліджувати розбіжності в райдужці і розмірах зіниць між очима.

Дуже важливо перевірити рогівку, сльозоточивість меніска та час розриву розриву з флуоресцеїновою плямою, щоб побачити, чи є сухість очей. М'яз Мюллера можна стимулювати за допомогою симпатоміметичних очних крапель. Якщо спостерігається позитивна відповідь, для лікування птозу може бути використана резекція м'язів і кон'юнктиви Мюллера.

діагностика блефароптоза

Для більшості пацієнтів досить клінічного обстеження. Поля зору, як правило, запитуються для демонстрації впливу блефароптозу на периферичний зір. Пошук джерела блефароптоза вимагає лабораторного та візуалізаційного тестування в невеликій кількості випадків.

Лабораторне дослідження

Пацієнти з підозрою на міастенію гравіс можуть пройти одноволокнисту електроміографію, тест на хлорид едрофонію (Tensilon) та аналіз сироватки крові на антитіла до рецепторів ацетилхоліну.

Електрокардіограми, електроретинограма, електроміограми та мітохондріальні аналізи повинні враховуватися у пацієнтів зі стійкою прогресуючою зовнішньою офтальмоплегією.

Діагностична візуалізація

Пацієнти з блефароптозом та неврологічними порушеннями повинні мати візуалізаційні тести для мозку, орбіт або цереброваскулярної системи. Пацієнти, які страждають на блефароптоз і, як вважають, мають запальне або інфільтративне захворювання орбіти, повинні пройти орбітальну КТ або МРТ. Необхідно зобразити голову і шию при придбаному синдромі Хорнера.

лікування блефароптоза

Хірургічне втручання є основним методом лікування блефароптоза. Тільки в легких випадках вродженого птозу, де амбліопія, косоокість, аберантна поза голови відсутні, рекомендується спостереження. Хірургічне втручання проводиться в найкоротші терміни, якщо є ймовірність амбліопії, косоокості або значної аберантної пози голови. Ви можете хірургічно виправити блефароптоз у будь-який момент, щоб покращити поле зору або зовнішній вигляд.

Про блефароптоз слід повідомити відповідного лікаря для подальшого лікування, якщо він вказує на системне захворювання, таке як міастенія гравіс або хвороба Кернса-Сейра. Перш ніж спробувати хірургічне відновлення, рекомендується зібрати зовнішню фотодокументацію.

Медичне лікування

Пацієнти з міастенією гравіс можуть поправитися за допомогою медичної допомоги. Для деяких пацієнтів симпатоміметичні місцеві очні краплі, такі як апраклонідин і фенілефрин, забезпечують коротку транзиторну підтяжку верхньої повіки. У липні 2020 року FDA схвалило застосування місцевого оксиметазоліну гідрохлориду (0,1%) при блефароптозе.

Хірургія блефароптоза

Залежно від тяжкості стану вроджений птоз можна скорегувати хірургічним шляхом в будь-якому віці. Раннє втручання необхідно, якщо є ймовірність розвитку амбліопії або важкого аберантного положення голови. Існують різні хірургічні методи, доступні для корекції блефароптоза. Найкраща процедура підбирається виходячи з мети лікування, основного діагнозу, переваг хірурга та рівня функції леватора. Пацієнти повинні розуміти, що симетрії важко досягти. Пацієнти з сухістю очей зниженою чутливістю рогівки, відсутністю явища Белла, подвійним ліфтовим паралічем або прогресуючою зовнішньою офтальмоплегією слід ставитися з особливою обережністю, щоб запобігти експозиційній кератопатії після операції. Косоокість пацієнта необхідно лікувати в першу чергу, якщо у них також є блефароптоз.

• М'язово-кон'юнктивальна резекція Мюллера

Пацієнти з легким та помірним апоневротичним блефароптозом (ці пацієнти мають дуже хорошу функцію леватора) можуть отримати користь від такого підходу. Навіть при сильній функції леватора ця процедура не дуже добре працює для пацієнтів з вродженим блефароптозом, оскільки м'яз леватора palpebrae superioris ненормальний. Позитивний відгук на місцеві симпатоміметичні очні краплі служить надійним предиктором успіху такого роду хірургічних втручань. У порівнянні з іншими хірургічними методами, цей має найнижчу ймовірність зміни форми століття.

Для 1-міліметрової корекції блефароптозу з кінчика верхніх плесна на кон'юнктивальній стороні визначають кон'юнктиву і м'яз Мюллера, а визначену кон'юнктиву і область м'язів Мюллера затискають. Для видалення тканин над затискачем під затиск вводять безперервний шов і екстерналізують через шкіру на обох кінцях визначеної ділянки.

Метод корекції птозу Фасанелла-Сервата аналогічний. Однак кон'юнктиву, м'яз Мюллера і ділянку верхніх плесна необхідно видалити. Більш сильне піднесення виробляється шляхом включення в резекцію частини тарзальної пластини. Плесна не слід видаляти надмірно , оскільки це може порушити структурну цілісність століття.

• Просування леватора або резекція

Виходячи зі ступеня блефароптоза, ця процедура тягне за собою укорочення апоневрозу леватора. Пацієнти з хорошою та прийнятною функцією леватора (>5 мм) можуть отримати від цього користь.

Для процедури використовується розріз складки століття. Преапонерутичний жир відтягується від апоневрозу леватора в міру відкриття орбітальної перегородки. Апоневроз леватора відділяється від плесна після розташування м'яза, і потім може тривати розсічення між апоневрозом леватора та м'язом Мюллера. Після цього апоневроз леватора висувають та/або видаляють, і він тимчасово прикріплюється до плесна одним-трьома швами та укусами часткової товщини. Ступінь блефароптозу визначає величину випередження та/або видалення. У цей момент, якщо пацієнт знаходиться в свідомості, оглядається висота і форма кришки. Потім тарзальні пластинчасті укуси назавжди затягуються після досягнення відповідної висоти та форми. Для відновлення складки шкіру закривають, вставляючи порцію апоневрозу леватора.

• Лобова підвіска

Пацієнти з неадекватною (4 мм) або відсутньою леваторною функцією проходять таке лікування. Численні автогенні та алогенні матеріали можуть бути використані як стропи. Використовувалися клапани лобового м'яза і фасції лати, збережена фасція лата (з банку тканин), аутологічні скроневі фасції, силікон, алодерм і шви Гор-Текс. Було виявлено, що найбільш успішний результат хірургічного втручання досягається за допомогою аутогенної fascia lata. Стропа приєднується до століття і брови, а при піднятті брови відкривається очей. Після операції пацієнтам може пройти кілька місяців, перш ніж вони зможуть зімкнути повіки, поки сплять. За цей час потрібно значне змащення.

Найбільший косметичний результат для пацієнтів з одностороннім вираженим блефароптозом досягається двостороннім слінгом на лобі. Однак переконати пацієнта та його сім'ю зробити операцію на здоровому контралатеральному м'язі-леваторі часто є складним завданням.

Дискусійним є хірургічний метод відновлення щелепно-підморгуючого блефароптозу у пацієнтів з синдромом Маркуса Ганна. Залежно від ступеня птозу і леваторної функції, самостійне відновлення блефароптозу (з просуванням леватора або слінгом фронталісу) може бути адекватним, якщо підморгування щелепи незначне. Екстирпація леваторного м'яза і імплантація лобового слінга може знадобитися, якщо підморгування щелепи сильне.

Спостереження за Блефароптозом

Операція блефароптозу, як правило, проводиться як амбулаторна операція. Щоб зменшити набряк і синці, прикладайте до очей пацієнта холодні компреси, поки вони не сплять по 20 хвилин кожні 1-2 години протягом 2-3 днів. Пацієнтам дають місцеву мазь з антибіотиками (з стероїдом або без нього) для нанесення двічі на день протягом 5-7 днів до місця розрізу і ока. Надмірне змащення потрібно пацієнтам, у яких очікується хірургічний лагофтальм . Після операції пацієнти часто спостерігаються через один-два тижні. Пацієнтів оцінюють на предмет надмірної та недостатньої корекції, інфекції, утворення гранульоми, експозиційної кератопатії та інших захворювань очей. Пацієнти з амбліопією повинні продовжувати отримувати лікування.

ускладнення блефароптоза

Амбліопія через дефіцит або нелікований астигматизм може бути результатом вродженого птозу. Лобові головні болі і обмежене поле зору є наслідками придбаного блефароптоза. Значні психосоціальні наслідки блефароптозу можуть призвести до поганої академічної та професійної успішності.

Кровотеча, інфекція, набряки, недо- або надмірна корекція птозу, асиметрія повік, утворення гранульоми, відчуття чужорідного тіла рогівки та експозиційна кератопатія - все це може ускладнити хірургічну корекцію блефароптозу. Більшість із цих проблем є відносно керованими, якщо їх виявити на ранній стадії та лікувати належним чином.

прогноз блефароптоза

Наявні медичні та хірургічні методи лікування блефароптозу зазвичай дають позитивні результати. Згодом рецидиви трапляються не рідко. Цей результат може вимагати багаторазових операцій, особливо у випадках вродженого птозу.

Висновок

Пацієнти, які звертаються за окулопластичною операцією, часто мають блефароптоз верхньої повіки. Хоча існує багато різних видів птозу, простий вроджений птоз у маленьких пацієнтів і старечий птоз у дорослих є двома найпоширенішими клінічними випадками. Дуже важливо розрізняти ці та інші, менш поширені види птозу, такі як нейрогенні, міогенні та посттравматичні, шляхом обстеження пацієнта. Ці останні умови можуть вимагати особливих терапевтичних підходів. Хірургічне втручання, як правило, є ефективним способом лікування птозу.