Blefaroptoz

Blefaroptoz kimi tanınan oftalmoloji vəziyyət yuxarı göz qapağının lazım olduğundan daha aşağı asılmalarına səbəb olur. Yuxarı göz qapağı ümumilikdə korneası 1-2 millimetr əhatə edir. Blefaroptoz göz qapaqlarının daha da bağlanmasına səbəb olur ki, bu da gözləri zəiflədir. Aydın görmək üçün bu məsələ ilə bağlı olan insan göz qapağını əllə qaldırmalıdır.

Blefaroptoz təsnifatı

Göz əsas baxışda olanda blefaroptoz anormal dərəcədə aşağı uzanmış yuxarı göz qapaq kənarına aiddir. Bir qayda olaraq korneaların üstün hissəsi yuxarı göz qapağının 1-2 mm-lik hissəsi ilə örtülür. Dermatochalasis və ya üst qapaq dəri reduksiya, blefaroptoz ilə birlikdə ola biləcək bir xüsusiyyətdir. Dermatoçalaz və blefaroptozun cərrahi müalicəsi fərqli olduğundan onları müəyyən etmək lazımdır.

Blefaroptozun səbəbləri

Həm anadangəlmə, həm də qazanılmış blefaroptoz mümkündür.

Anadangəlmə Blefaroptoz

Levator palpebrae superiorisin təcrid olunmuş lokalizasiya olunmuş myogenik disgeneziyası, adətən, anadangəlmə ptozun səbəbidir. Anadangəlmə blefaroptoz hallarının çox cüzi bir faizi xromosom və ya genetik anormallıq, həmçinin nevroloji disfunksiya nəticəsində baş verə bilər.

• Telekanthus, congenital ptosis, kiçik palpebral fissures və epicanthus inversus blefarophimosis sindromunun səciyyəvi əlamətləridir.
• 3-cü qranit sinir iflici.
• Kongenital Horner sindromu kiçik ptoz, miozit, anhidroz və heteroxromiya ilə təzahür edir.
• 2007-ci ildə 1999-cu ildə "1999-cu ildə" Azərbaycan Respublikası Dövlət Gömrük Akademiyasının "Azərbaycan" qəzetinə rəhbərlik etmişdir. Xəstələr çeynəmə zamanı və ya çənəsini qarşı tərəfə dəyişdikdən sonra göz qapaqlarının yüksəlməsi ilə üzləşirlər.

Qazanılmış Blefaroptoz

Aponeurotik variantda alınan blefaroptoz üstünlük təşkil edir. Levator aponeurozunun uzanması, dehisssiyası və ya disinsersiyası aponeurotik blefaroptoza səbəb ola bilər. Xəstələrdə aponeurotik blefaroptoz olduqda, anatomik dəyişikliklər yaşla bağlı olduğu üçün ona involutional ptoz da deyilir. Çox vaxt əldə edilən blefaroptozun az rast gəlinən səbəbləri arasında myogenik, neyrogen, travmatik və mexaniki faktorlar var.

• Myasthenia gravis, chronic progressive external ofhthalmoplegia, oculopharyngeal muscular dystrophy və myotonic dystrophy myogenic blepharoptosis səbəb ola biləcək şərtlər arasındadır.
• Üçüncü sinir iflicinin bir növü olan Horner sindromu neyrogen blefaroptoza səbəb ola bilər.
• Göz qapaqlarının qıcolmalarından sonra yuxarı göz qapaqlarının astarlarının transeksiya edilməsi və ya sinir dairəsinin kəsilməsi baş verə bilər. Hər ikisində travmatik blefaroptoz baş verə bilər.
• Göz qapağında olan kütlə, məsələn, neyrofibroma və ya hemangioma, yaxud infeksiya və ya cərrahi əməliyyat nəticəsində cicatrization mexaniki ptoza səbəb ola bilər.

Blepharoptosis Patofiziologiyası

Superior Levator Palpebrae və Mueller Muscle — yuxarı göz qapaqlarını qaldıran əzələlərdir. Levator palpebrae superioris orbital apexdən çıxır, anterior olaraq davam edir və Uitnall ligamentində aponeurozis kimi aşağıya gedir. Tarsal plitəsinin anterior hissəsi aponeuroz alır. Yuxarı göz qapağı kreysi dəriyə göndərdiyi yapışqanlarla əmələ gəlir. Striated əzələ, levator palpebrae superioris, oculomotor sinirinin üstün subdivision ilə daxili. Bu əzələ yuxarı göz qapağının əsas lifti kimi xidmət edir. Levator superiorisin alt hissəsi müller əzələsinin mənşəyidir, simpatik daxilinə malik hamar əzələdir. Uzunluğu təxminən 12 mm-ə qədər uzanır, tarsal sərhəddinə üstün yapışır, yuxarı göz qapağını təxminən 2 mm qaldırır. Ya birinin, ya da hər iki yuxarı göz qapağının asqı əzələlərinin uğursuz olması blefaroptoza səbəb olur.

Blefaroptoz simptomları

Tarix

Adətən, xəstələr zərər çəkmiş gözün az olması, əldən düşmüş kimi görünməsi, görmə qabiliyyətinin məhdud olması və baş ağrısının olması barədə məlumat verirlər. İstənilən yaşda qazanılmış blefaroptozla qarşılaşa bilər, lakin yaşlı insanlar bu xəstəliyi daha çox müşahidə edirlər. Doğuşdan başlayaraq anadangəlmə blefaroptoz özünü büruzə verir. Blefaroptozun hər hansı bir irqinə və cinsinə prediksiyası yoxdur. Ptoz, ağırlaşdırıcı və ya yüngülləşdirici amillərin başlanğıcı, ailədə ptoz, son zamanlar botulinum toksin inyeksiyaları, travma və ya okülyal cərrahiyyənin tarixi ilə bağlı əlavə məlumat tələb olunur. Tarix, adətən, blefaroptozun səbəbləri haqqında son dərəcə güclü məlumatlar verir. Əməliyyatdan sonra yarana biləcək ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün hər hansı bir antikoaqulyant istifadə və ya qanaxma, bədxassəli hipertermiyaların ailə tarixi, ürək xəstəlikləri ilə bağlı sorğu-sual etmək olduqca vacibdir.

Blefaroptoz əlamətləri

Refraktiv xəta və vizual acuity-nin sənədləşdirilməsi zəruridir. Kirpiklərin mövqeyi və göz qapaqlarında hər hansı bir artıq dəri müşahidə edilməlidir. Xarici müayinənin hərtərəfli aparılması, orbital rim və göz qapaqlarının palpat edilməsi vacibdir. Qapaq kütləsi qapaqlara ağırlıq qatır ki, bu da blefaroptoza səbəb olacaq. Mövzulu göz damcılarını tətbiq etməzdən əvvəl aşağıdakı tədbirlər aparılmalıdır:

• Yuxarı və aşağı göz qapaqları arasında, şagirdin mərkəzi ilə şaquli düzülüşündə olan boşluq palpebral fissür kimi tanınır.
• Yuxarı göz qapağı kənarı ilə ibtidai baxışda gözlə şagird işığı refleks mərkəzi arasındakı məsafə kənar refleks məsafəsi-1 (MRD-1) kimi tanınır.
• Aşağı göz qapaq xətti ilə ibtidai baxışda gözlə şagird işığı refleks mərkəzi arasındakı məsafə kənar refleks məsafəsi-2 (MRD-2) kimi tanınır.
• Frontalis əzələsi brow-da passiv tutulanda, levator funksiyası göz qapaqlarının aşağıdan yuxarıya qədər olan məsafədir. 10 mm-dən çox ölçü isə əla, 0-5 mm ölçüsü isə kasıb hesab olunur.
• Qapaq kreysinin və onun hündürlüyünün olması

Xəstədə yekəsik blefaroptoz olduqda, zərər çəkmiş göz qapaqları əllə qaldırılmalıdır. Kontralateral göz qapağı hər hansı Bir Herinq fenomeninə və ya maskalanmış blefaroptoza görə qiymətləndirilməlidir.

Xəstənin müayinə edilməsi laqoftalmos, proptoz və ya enoftalmos, Bell fenomeninin mövcudluğunu yoxlamaq üçün lazımdır . Blefaroptozdan əziyyət çəkən bəzi xəstələr miyoz qravis və xroniki proqressiv xarici oftalmoplegiya kimi okulyar motuliyaları məhdudlaşdıra bilərlər. Markus Gunn çənə-vinkinq sindromu üçün anadangəlmə blefaroptozlu xəstələri yoxlamaq vacibdir. Horner sindromu üçün iris və gözlər arasındakı şagird ölçüsündə olan ziddiyyətlər araşdırılmalıdır.

Quru gözün olub-olmadığını yoxlamaq üçün kornea, gözyaşardıcı meniskus və göz yaşının parçalanma vaxtını flüoresseyn ləkəsi ilə yoxlamaq olduqca vacibdir. Müller əzələsi simpatiomimetik eyedroplardan istifadə edərək stimullaşdırıla bilər. Müsbət cavab görülərsə, Müller əzələ-konyunktival rezeksiyası ptozun müalicəsində istifadə oluna bilər.

Blefaroptoz diaqnozu

Xəstələrin əksəriyyəti üçün kliniki müayinə kifayətdir. Vizual sahələr, adətən, blefaroptozun periferik vəziyə təsirini nümayiş etdirmək üçün xahiş olunur. Blefaroptozun mənbəyini tapmaq üçün az sayda hallarda laborator və görüntü analizi tələb olunur.

Laboratoriya testi

Myasthenia gravis olmasından şübhələnən xəstələrdə bir lifli elektromioqrafiya, edrophonium xlorid (Tensilon) testi, asetilxolin reseptor anticisimləri üçün serum analizi sifariş edilə bilər.

Davamlı inkişaf edən xarici oftalmoplegiya olan xəstələrdə elektrokardioqramma, elektroretinoqram, elektromioqramma və mitoxondrial assayların hamısı nəzərə alınmalıdır.

Diaqnostik Imaging

Blefaroptoz və nevroloji pozğunluqları olan xəstələrdə beyin, orbital və ya serebrulyar sistem üçün görüntü analizləri aparılmalıdır. Blefaroptozdan əziyyət çəkən və iltihabi və ya infiltrativ orbital xəstəliyə tutulmuş hesab edilmiş xəstələr orbital KT və ya MRI skan etməlidir. Alınan Horner sindromu üçün baş və boyunu təsvir etmək lazımdır.

Blefaroptoz müalicəsi

Blefaroptoz müalicəsinin əsas metodu cərrahiyyədir. Yalnız amblyopiyanın, strabismusun və aberrant baş duruşunun olmadığı anadangəlmə ptozların mülayim hallarında müşahidə tövsiyə olunur. Amblyopiya, strabismus və ya əhəmiyyətli aberrant baş duruş ehtimalı varsa, əməliyyat mümkün olan kimi həyata keçirilir. Görmə və ya xarici görünüş sahənizi yaxşılaşdırmaq üçün hər an blefaroptozu cərrahi yolla düzəldə bilərsiniz.

Blefaroptoz, myasthenia gravis və ya Kearns-Sayre xəstəliyi kimi sistemik bir xəstəliyi göstərirsə, daha sonra müalicə üçün müvafiq həkimə məlumat verilməlidir. Cərrahi təmirə cəhd etməzdən əvvəl xarici foto sənəd toplamaq tövsiyə olunur.

Tibbi müalicə

Myasthenia gravis xəstələri tibbi yardım ilə yaxşılana bilər. Bəzi xəstələr üçün apraklonidin və fenilefrin kimi simpatiomimetik topik göz damcıları yuxarı göz qapağının qısa, tranziti liftini təmin edir. 2020-ci ilin iyul ayında FDA blefaroptoz üçün topik oksimetazolin hidroxloridin (0,1%) istifadəsini təsdiq etmişdir.

Blefaroptoz Cərrahiyyəsi

Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq, anadangəlmə ptozu istənilən yaşda cərrahi yolla düzəltmək olar. Amblyopiyanın və ya kəskin aberrant baş mövqeyinin inkişaf etməsi ehtimalı varsa, erkən müdaxilə zəruridir. Blefaroptozu düzəltmək üçün müxtəlif cərrahi üsullar mövcuddur. Ən yaxşı prosedur müalicənin məqsədi, əsas diaqnoz, cərrahın üstünlükləri və levator funksiyasının səviyyəsi əsasında seçilir. Xəstələr başa düşməlidirlər ki, simmetriyaya nail olmaq çətindir. Quru gözləri korneal həssaslığı azalmış, bell fenomeni olmayan, ikiqat asqı palsi, yaxud proqressiv xarici oftalmoplegiya olan xəstələr əməliyyatdan sonra ifrazat keratopatiyanın qarşısını almaq üçün kəskin ehtiyatla müalicə olunmalıdır. Xəstənin strabisi də blefaroptoz olarsa, ilk növbədə müalicə olunmalıdır.

• Müller əzələ-konyunktival rezeksiya

Yüngül və orta dərəcəli aponeurotik blefaroptoz olan xəstələr (bu xəstələrin çox yaxşı levator funksiyası var) bu üsuldan faydalana bilərlər. Hətta güclü levator funksiyası ilə belə, bu prosedur anadangəlmə blefaroptozlu xəstələr üçün çox yaxşı işləmir, çünki levator palpebrae superioris əzələsi anormaldır. Topik simpatiomimetik göz damcılarına müsbət cavab bu cür əməliyyatın uğurunun etibarlı proqressoru kimi xidmət edir. Digər cərrahi metodlarla müqayisədə bu, göz qapaqlarının formasını dəyişmək ehtimalı ən aşağı həddədir.

Üst tarsusun ucundan blefaroptozun 1 mm-lik korreksiyası üçün konyunktiva və Müller əzələsi konyunktival tərəfdə, müəyyən olunmuş konyunktiva və Müller əzələ sahəsi klapanlanır. Klapanın üstündəki toxumaları təmizləmək üçün klapanın altına davamlı bir suturq qoyulur və müəyyən olunmuş sahənin hər iki ucunda dəri vasitəsilə xaric edilir.

Fasanella-Servat ptoz korreksiya metodu oxşardır. Lakin konyunktiva, Müller əzələsi və yuxarı qatranın bir hissəsi götürülməlidir. Daha güclü yüksəklik rezeksiyaya tarsal plitənin bir hissəsini daxil etməklə əmələ gətirir. Bu, göz qapağının struktur nöqsansızlığına xələl gətirə biləcəyi üçün Tarsusdan həddindən artıq azad olmaq olmaz.

• Levator irəliləmə və ya rezeksiya

Blefaroptozun dərəcəsi əsasında bu prosedura levator aponeurozunun qısaldılması ilə nəticələnir. Yaxşı və məqbul levator funksiyası olan xəstələr (>5mm) bundan faydalana bilərlər.

Bu prosedur üçün göz qapağının kreysində olan bir inkisyondan istifadə olunur. Orbital septum açıldıqca preaponerotik piy levator aponeurozdan uzaqlaşdırılır. Levator aponeuroz əzələsi yerləşdikdən sonra tarsusdan ayrılır və bundan sonra levator aponeurozi ilə Müllerin əzələsi arasında disseksiya davam edə bilər. Bundan sonra levator aponeuroz inkişaf edir və/və ya götürülür, və bir-üç sutur və qismən qalınlıq dişləməsi ilə müvəqqəti olaraq tarsusa yapışır. Blefaroptozun dərəcəsi irəliləmə və/və ya aradan qaldırılmasının miqdarını təyin edir. Bu zaman xəstə huşa gəlirsə, qapağın hündürlüyü və forması yoxlanılır. Sonra tarsal lamellar dişləməsi müvafiq hündürlük və formaya çatdıqdan sonra daimi sıxılır. Kreysi bərpa etmək üçün dəri levator aponeurozunun bir hissəsini yeridərək bağlanır.

• Frontalis suspenziya

Kifayət qədər (4 mm) və ya yox olan levator funksiyası olan xəstələr bu müalicədən keçirlər. Çoxsaylı avtogen və allogen materiallar sapand kimi istifadə oluna bilər. Frontalis əzələ və fascia lata flaps, qorunub saxlanmış fascia lata (bir toxuma bankından), autolog temporalis fascia, silikon, Alloderm və Gore-Tex suturs istifadə edilmişdir. Ən uğurlu cərrahi nəticənin autogen fascia lata ilə əldə edildiyi aşkar edildi. Sapand göz qapağını bir-birinə qoşur və qaşınır, qaşındıqda isə göz açılır. Əməliyyatdan sonra xəstələr yatarkən göz qapaqlarını bağlamağa bir neçə ay vaxt ayıra bilərlər. Bu dövrdə əhəmiyyətli yağlama tələb olunur.

İkitərəfli ağır blefaroptoz olan xəstələr üçün ən böyük kosmetik nəticə ikili frontalis sapla əldə edilir. Lakin xəstəni və onların ailəsini sağlam kontralateral levator əzələsinə əməliyyat etməyə inandırmaq tez-tez çətin olur.

Marcus Gunn sindromu olan xəstələr üçün çənə-vinkinq blefaroptozun cərrahi təmir metodu mübahisəyə səbəb olur. Ptoz və levator funksiyasının dərəcəsindən asılı olaraq, blefaroptozların tək-tək (levator irəliləmə və ya frontalis saplağı ilə) təmiri kifayət edə bilər, əgər çənə-vinkinq xırdadırsa. Əgər çənə-oynaqlar kəskindirsə, levator əzələsinin ekstirpasiyası və frontalis saplağının implantasiyası tələb oluna bilər.

Blepharoptosis İz-Up

Blefaroptoz əməliyyatı adətən, bir outpatient əməliyyat olaraq həyata keçirilir. Şişkinliyi və əzilməni yumşaltmaq üçün 2-3 gün ərzində hər 1-2 saatdan bir 20 dəqiqə oyaq halda xəstənin gözlərinə soyuq kompreslər tətbiq edin. Xəstələrə topik antibiotik ointmenti (steroid ilə və ya olmadan) verilir ki, 5-7 gün ərzində hər gün iki dəfə inciklik yerinə və gözə müraciət etsinlər. Cərrahi laqofalmosları gözlənilən xəstələr üçün həddindən artıq yağlama tələb olunur. Əməliyyatdan sonra xəstələr tez-tez bir-iki həftə sonra müşahidə olunur. Xəstələr həddən artıq və az korreksiya, infeksiya, granuloma əmələgəlmə, ifrazat keratopatiyası və digər göz xəstəlikləri ilə qiymətləndirilir. Amblyopiya xəstələri müalicə almağa davam etməlidirlər.

Blefaroptoz Ağırlaşmaları

Amblyopiya çatışmazlığı və ya müalicə olunmayan astiqmatizm nəticəsində anadangəlmə ptoz nəticəsində əmələ gələ bilər. Frontal baş ağrıları və görmənin məhdudlaşdırılmış sahəsi qazanılmış blefaropozun təsiridir. Blefaroptozun əhəmiyyətli psixososial təsirləri akademik və professional performansın zəif olması ilə nəticələnə bilər.

Qanaxma, infeksiya, ödem, ptozun altında və ya həddən artıq korreksiya edilməsi, göz qapaqlarının asimmetriyası, granuloma əmələ gəlməsi, korneal xarici bədən hissi, və ifrazat keratopatiyası ptozun cərrahi korreksiyasını bütün kompleksləşdirə bilər. Bu məsələlərin əksəriyyəti erkən müəyyən edilərsə və lazımi müalicə olunarsa, nisbətən idarə edilə bilər.

Blefaroptoz prognozu

Blefaroptozun müalicəsi üçün mövcud olan tibbi və cərrahi üsullar, adətən, müsbət nəticələr verir. Zaman keçdikcə təkrarçılığa nadir hallarda rast gəlmir. Bu nəticə bir neçə cərrahiyyə əməliyyatı tələb edə bilər, xüsusilə də anadangəlmə ptoz hallarında.

Yekun

Oculoplastik cərrahiyyə əməliyyatını tez-tez axtaran xəstələrdə yuxarı göz qapağının blefaroptozu olur. Ptozların bir çox fərqli növləri olsa da, gənc xəstələrdə sadə konjenital ptoz, böyüklərdə isə senile ptoz ən çox rast gəlinən iki klinik hadisədir. Bu və digər, daha az yayılmış ptoz növlərini, məsələn, neyrogen, myogen və posttraumatik olanları xəstə müayinəsi yolu ilə differensiasiya etmək olduqca vacibdir. Bu sonuncu şərtlərə xüsusi müalicə üsulları tələb oluna bilər. Cərrahiyyə adətən ptozun müalicəsində effektiv üsuldur.