Obésité morbide

Aperçu

L’obésité morbide est un trouble grave qui peut perturber la vie quotidienne, y compris les activités physiques fondamentales comme la respiration et la marche. L’obésité est devenue une épidémie qui s’est aggravée au cours des 50 dernières années. Son coût économique aux États-Unis est estimé à environ 100 milliards de dollars chaque année. L’obésité est une maladie multiforme dont l’origine est multifactorielle. Après le tabagisme, c’est la deuxième cause de décès évitable la plus répandue.

Définition de l’obésité morbide

L’obésité morbide est définie comme l’accumulation excessive ou anormale de graisse ou de tissu adipeux dans le corps, ayant un impact négatif sur la santé en augmentant le risque de développer un diabète sucré, une maladie cardiovasculaire, l’hypertension ou encore l’hyperlipidémie.

L’obésité nécessite de nombreuses techniques de traitement et peut nécessiter un traitement à vie. Une perte de poids de 5% à 10% peut grandement améliorer la santé, la qualité de vie et le fardeau économique d’un individu et d’un pays.

Chaque année, l’obésité morbide coûte au système de santé plus de 700 milliards de dollars. Le fardeau économique annuel aux États-Unis devrait s’élever à plus de 100 milliards de dollars. L’obésité est définie à  partir de l’indice de masse corporelle (IMC), qui est calculé en poids (kg) / taille (m). Bien que l’IMC ait une relation curviligne avec la graisse corporelle, il peut ne pas être aussi précis chez les Asiatiques et les personnes âgées, lorsqu’un IMC normal peut masquer l’excès de graisse sous-jacent. L’épaisseur de la peau au niveaux triceps, biceps, sous-scapulaires et supra-iliaques peut également être utilisée pour évaluer l’obésité. Un scan DEXA (absorptiométrie radiographique à énergie durale) peut également être utilisé pour déterminer la masse graisseuse.

La prévention de l’obésité nécessitera une stratégie à multiples facettes, englobant des interventions aux niveaux communautaire, familial et individuel, malgré le fait qu’il n’existe pas d’intervention efficace, bien définie et fondée sur des données probantes. Les changements alimentaires et l’exercice sont les principales thérapies préconisées par les médecins. La qualité de l’alimentation peut être améliorée en mangeant des repas moins denses en énergie, tels que ceux riches en graisses ou en sucre, et en consommant plus de fibres alimentaires.

Des études à grande échelle, cependant, ont découvert une association inverse entre la densité énergétique et le coût énergétique des repas dans les pays riches. Pour supprimer l’appétit ou l’absorption des graisses, les médicaments peuvent être utilisés en conjonction avec une alimentation saine. Si le régime alimentaire, l’exercice et les médicaments sont inefficaces, un ballon gastrique ou une intervention chirurgicale pour abaisser la capacité de l’estomac ou la longueur de l’intestin peut être effectuée, ce qui entraîne une sensation de rassasie plus tôt ou une capacité réduite à absorber les nutriments des repas.

Épidémiologie

L’obésité touche plus d’un tiers des adultes et environ 17% des adolescents aux États-Unis. L’obésité touche un adolescent sur cinq, un enfant sur six en âge d’’école primaire et un enfant d’âge préscolaire sur douze, selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). L’obésité morbide est plus fréquente chez les Afro-Américains, les Hispaniques et les Caucasiens. Les États du sud des États-Unis ont la plus forte incidence, suivis du Midwest, du Nord-Est et de l’Ouest.

Causes de l’obésité morbide

L’obésité morbide est causée par un déséquilibre de l’apport énergétique quotidien et des dépenses, ce qui entraîne une croissance excessive du poids. L’obésité est une maladie complexe qui est influencée par une variété de variables génétiques, culturelles et socio-économiques. Plusieurs recherches génétiques ont révélé que l’obésité est hautement héréditaire, avec de multiples gènes associés à l’adiposité et à l’augmentation du poids. L’obésité est également causée par un manque d’exercice physique, l’insomnie, des troubles endocriniens, des médicaments, la disponibilité et la consommation excessive de glucides et de repas riches en sucre, et une réduction du métabolisme énergétique.

Physiopathologie

L’obésité morbide est associée aux maladies cardiovasculaires, à la dyslipidémie et à la résistance à l’insuline, qui contribuent toutes au diabète, aux accidents vasculaires cérébraux, aux calculs biliaires, à la stéatose hépatique, au syndrome d’hypoventilation de l’obésité, à l’apnée du sommeil et au cancer.

De nombreuses études ont déjà prouvé un lien entre la génétique et l’obésité. Le gène FTO est lié à l’obésité. Ce gène peut avoir de nombreuses variations qui augmentent le risque d’obésité.

La leptine est une hormone adipocytaire qui régule l’appétit et le poids corporel. L’obésité est liée à la résistance cellulaire à la leptine. Le tissu adipeux sécrète des adipokines et des acides gras libres, qui favorisent l’inflammation systémique, la résistance à l’insuline et des taux élevés de triglycérides, ce qui conduit à l’obésité.

L’obésité peut favoriser l’accumulation d’acides gras dans le cœur, entraînant un dysfonctionnement ventriculaire gauche. Il a également été prouvé qu’elle affecte le système rénine-angiotensine, entraînant une augmentation de la rétention de sel et de la pression artérielle.

Outre la masse  graisseuse corporelle totale, les éléments suivants augmentent également la morbidité de l’obésité:

• Tour de taille (la graisse abdominale présente un mauvais pronostic)
• Répartition des graisses (hétérogénéité de la graisse corporelle)
• Pression intra-abdominale
• Âge d’apparition de l’obésité

Il a été démontré que les adipocytes présentent des activités prothrombotiques et inflammatoires, ce qui peut augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral. Les adipokines sont des cytokines qui sont principalement générées par les adipocytes et les préadipocytes; cependant, les macrophages infiltrant le tissu dans l’obésité créent également des adipokines.

Les changements de sécrétion d’adipokine produisent une inflammation persistante de bas grade, qui peut affecter le métabolisme du glucose et des lipides et contribuer au risque cardiométabolique dans l’obésité viscérale. L’adiponectine possède des caractéristiques sensibilisantes à l’insuline et anti-inflammatoires, et ses niveaux dans le sang sont négativement liés à l’obésité viscérale.

Manifestations cliniques de l’obésité

Selon les directives du United States Preventive Services Task Force (USPSTF), tous les enfants âgés de six ans et plus, les adolescents et les adultes devraient être testés pour l’obésité. Les médecins devraient effectuer des dépistages approfondis des causes sous-jacentes de l’obésité. Un historique complet doit inclure les éléments suivants :

• Antécédents de poids pendant l’enfance
• Efforts et résultats antérieurs de perte de poids
• Historique nutritionnel complet
• Habitudes de sommeil
• Activité physique
• Antécédents médicaux associés comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, les dysthyroïdies et la dépression
• Antécédents chirurgicaux
• Médicaments qui peuvent favoriser la prise de poids
• Antécédents sociaux de la consommation de tabac et d’alcool
• Antécédents familiaux

Effectuer un examen physique La mesure de l’indice de masse corporelle (IMC), la circonférence du poids, l’habitus corporel et les signes vitaux doivent sont autant d'éléments à prendre en compte..

L’acné, l’hirsutisme, les acrochordons, l’acanthosis nigricans, les stries, la bosse de bison, la distribution des coussinets graisseux, les rythmes irréguliers , la gynécomastie, le pannus abdominal, l’hépatosplénomégalie, les hernies, l’hypoventilation, l’œdème pédieux, les varicocèles, la dermatite de stase et les anomalies de la démarche sont des résultats focaux courants de l’obésité.

Diagnostic de l’obésité morbide

L’évaluation de l’indice de masse corporelle est une technique de dépistage typique de l’obésité morbide (IMC). L’IMC est calculé en divisant le poids en kilogrammes par la taille en mètres carrés. L’obésité peut être catégorisée en fonction de l’IMC:

• Insuffisance pondérale : moins de 18,5 kg/m2
• Plage normale : 18,5 kg/m2 à 24,9 kg/m2
• Surpoids : 25 kg/m2 à 29,9 kg/m2
• Obésité, classe I : 30 kg/m2 à 34,9 kg/m2
• Obésité, classe II : 35 kg/m2 à 39,9 kg/m2
• Obésité, classe III : plus de 40 kg/m2

Un rapport taille-hanches supérieur à 1:1 chez les hommes et supérieur à 0:8 chez les femmes est considéré comme remarquable. L’épaisseur du pli cutané, l’analyse d’impédance bioélectrique, la tomodensitométrie, l’IRM, le DEXA, le déplacement de l’eau et les examens de densitométrie de l’air peuvent tous être effectués en tant qu’évaluations supplémentaires.

Les examens biologiaues comprennent une NFS, un bilan métabolique de base, une fonction rénale, une étude de la fonction hépatique, un profil lipidique , une HbA1C, une TSH, des taux de vitamine D, de l’urine, de la CRP et des études supplémentaires telles que l’ECG et les études sur le sommeil.

Un poids sain chez les enfants varie selon l’âge et le sexe. L’obésité chez les enfants et les adolescents est mesurée par rapport à un groupe normal historique, l’obésité étant définie comme un IMC supérieur au 95e centile. Les données de référence sur lesquelles ces centiles sont basés vont de 1963 à 1994 et ne sont donc pas affectées par les récentes hausses de poids.

Des groupes spécifiques ont apporté quelques modifications aux définitions de l’OMS. La littérature chirurgicale divise l’obésité de classe II et III, ou simplement l’obésité de classe III, en d’autres catégories, dont les valeurs exactes sont encore débattues.

• Tout IMC ≥ 35 ou 40 kg/m2 est une obésité sévère.

• Un IMC de ≥ 35 kg/m2 et souffrant de problèmes de santé liés à l’obésité ou ≥ 40 ou 45 kg/m2 est une obésité morbide.

• Un IMC de ≥ 45 ou 50 kg/m2 est une super obésité.

Obésité infantile

La fourchette d’IMC sain varie en fonction de l’âge et du sexe de l’enfant. L’obésité est caractérisée chez les enfants et les adolescents comme un IMC supérieur au 95e centile. Ces centiles sont basés sur des données de référence de 1963 à 1994, qui n’ont pas été touchées par les augmentations récentes de l’incidence de l’obésité. L’obésité infantile a atteint des proportions épidémiques au XXIe siècle, avec des taux croissants dans les pays industrialisés et en développement.

Les taux d’obésité chez les garçons canadiens sont passés de 11 % dans les années 1980 à plus de 30 % dans les années 1990, tandis que les taux chez les jeunes Brésiliens sont passés de 4 % à 14 % au cours de la même période. Au Royaume-Uni, il y avait 60 % plus d’enfants obèses en 2005 qu’en 1989. Aux États-Unis, le taux d’enfants en surpoids et obèses a grimpé à 16% en 2008, soit une augmentation de 300% par rapport aux 30 années précédentes.

De nombreuses variables, comme l’obésité chez les adultes, contribuent à l’augmentation de l’incidence de l’obésité pédiatrique. On pense que les deux causes les plus importantes de l’augmentation récente de l’incidence de l’obésité juvénile sont les changements d’habitudes alimentaires et la diminution de l’activité physique. L’utilisation d’antibiotiques au cours des six premiers mois de la vie a été liée à l’obésité chez les enfants âgés de sept à douze ans.

Les enfants obèses sont fréquemment examinés pour l’hypertension, le diabète, l’hyperlipidémie et la stéatose hépatique, car l’obésité infantile se poursuit généralement à l’âge adulte et est liée à diverses maladies chroniques. Les traitements pour les enfants sont principalement des changements de mode de vie et des méthodes de comportement, avec un succès minimal dans l’augmentation de l’activité chez les jeunes.

Les médicaments ne sont pas autorisés par la FDA pour une utilisation dans cette tranche d’âge aux États-Unis. Les traitements basés sur des modifications  du comportement à plusieurs composants qui combinent des ajustements alimentaires et d’activité physique peuvent réduire l’IMC chez les enfants âgés de 6 à 11 ans à court terme, mais les effets sont limités et la qualité des preuves est faible.

Effets de l’obésité sur la santé

• Mortalité

L’obésité est l’une des plus grandes causes évitables de mortalité dans le monde. Un certain nombre d’études ont révélé que le risque de mortalité est le plus faible chez les non-fumeurs avec un IMC de 20 à 25 kg / m2 et le plus élevé chez les fumeurs actuels avec un IMC de 24 à 27 kg / m2, le risque augmentant dans les deux sens. Cela semble être le cas sur au moins quatre continents. Le surpoids (IMC 25-29,9) était lié à une mortalité « inférieure » au poids normal (IMC 18,5-24,9).

• Morbidité

L’obésité augmente le risque d’une variété de maladies physiques et mentales. Ces comorbidités sont le plus souvent observées dans le syndrome métabolique, un groupe de conditions médicales qui comprend le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et les taux élevés de triglycérides.

L’obésité provoque des complications directement ou indirectement par des processus qui ont une origine commune, comme une mauvaise alimentation ou un mode de vie sédentaire. Le degré d’association entre l’obésité et des maladies particulières varie. L’une des plus évidentes est la relation avec le diabète de type 2. L’excès de graisse corporelle est responsable de 64% des cas de diabète chez les hommes et de 77% des cas chez les femmes.

Affections courantes liées à l’obésité

Les problèmes de santé liés à l’obésité raccourcissent la vie des gens. Voici quelques-unes des conditions les plus fréquentes. Veuillez consulter votre médecin si vous avez besoin de plus amples informations.

• Diabète de type 2.  Les personnes obèses développent une résistance à l’insuline, hormone qui régule le taux de sucre dans le sang. Ils développent une glycémie élevée, ce qui conduit au diabète de type 2.
• Hypertension artérielle / cardiopathie. Lorsque le corps porte un poids supplémentaire, le cœur ne fonctionne pas correctement. En conséquence, la personne obèse est plus susceptible de développer une hypertension (hypertension artérielle), ce qui peut entraîner des accidents vasculaires cérébraux et des dommages au cœur et aux reins.
• Arthrose des articulations. Un poids supplémentaire sur les articulations, en particulier les genoux et les hanches, produit une usure rapide, ainsi que de l’inconfort et de l’inflammation. De même, la tension sur les os et les muscles du dos provoque des discopathies, de l’inconfort et des mouvements limités.
• Apnée du sommeil/problèmes respiratoires.  Les dépôts de graisse dans la langue et le cou, en particulier chez les personnes qui dorment sur le dos, peuvent obstruer les voies respiratoires. Cela entraîne une perte de sommeil  et de la fatigue et des maux de tête pendant la journée.  
• Reflux gastro-œsophagien (hernie hiatale et brûlures d’estomac). L’excès de poids affaiblit et surcharge la valve supérieure de l’estomac, ce qui permet à l’acide gastrique de s’infiltrer dans l’œsophage. C’est ce qu’on appelle le reflux gastro-œsophagien, et les symptômes fréquents comprennent des « brûlures d’estomac » et une indigestion acide. L’œsophage de Barrett, une altération pré-maligne de la membrane muqueuse et une cause de cancer de l’œsophage, affecte environ 10 à 15% des personnes souffrant de brûlures d’estomac, même légères.
•  Les personnes obèses font face à des défis émotionnels fréquents et sombres: régimes défaillants, condamnation de la famille et des amis et commentaires d’étrangers. De plus, les individus sont souvent confrontés à des préjugés et sont incapables de se sentir à l’aise dans les lieux publics.
• L’obésité perturbe les cycles réguliers et la fonction des hormones mâles et féminines, ce qui rend difficile ou impossible à concevoir. 
• Incontinence urinaire à l’effort.  Les symptômes de l’accouchement sont exacerbés lorsque l’abdomen est gros et lourd. Cela affaiblit la valve de la vessie, provoquant des fuites lors de la toux, des éternuements ou du rire.

Prise en charge de l’obésité morbide

L’obésité morbide provoque un certain nombre de troubles médicaux comorbides et chroniques, et les cliniciens devraient traiter l’obésité de manière multiforme. Individualiser le traitement, s’attaquer aux causes secondaires sous-jacentes de l’obésité et se concentrer sur le traitement ou la réduction des troubles comorbides connexes. La prise en charge doit inclure des changements alimentaires, une thérapie comportementale, des médicaments et, si nécessaire, une intervention chirurgicale.

Les changements alimentaires doivent être adaptés à la personne, avec une réduction de poids régulière étroitement surveillée. Les régimes hypocaloriques sont conseillés. Un faible taux de calories peut faire référence à une restriction en glucides ou en graisses. Au cours des premiers mois, un régime pauvre en glucides peut entraîner une réduction de poids plus importante qu’un régime faible en gras. L’adhésion du patient à son régime alimentaire doit être renforcée régulièrement.

Les patients obèses seront référés pour une thérapie comportementale approfondie. L’entretien motivationnel, la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie comportementale dialectique et la psychothérapie interpersonnelle font partie des thérapies psychothérapeutiques accessibles. Lorsqu’elles sont associées à un régime alimentaire et à de l’exercice, les thérapies comportementales ont plus de succès.

• Médicaments: 

Les médicaments anti-obésité peuvent être utilisés si votre IMC est supérieur ou égal à 30 ou si vous avez des comorbidités et que votre IMC est supérieur ou égal à 27. Les médicaments peuvent être utilisés avec des traitements diététiques, physiques et comportementaux. Les médicaments anti-obésité autorisés par la FDA comprennent la phentermine, l’orlistat, la lorcasérine, le liraglutide, le diéthylpropion, la phentermine / topiramate, la naltrexone / bupropion et la phendimetrazine. Tous les composés sont utilisés pour aider les gens à perdre du poids au fil du temps.

En raison de son absorption limitée, l’orlistat est généralement la première option en raison de son absence d’effets systémiques. Lorcaserin ne doit pas être utilisé avec d’autres médicaments sérotoninergiques car il augmente le risque de syndrome sérotoninergique. Au cours des trois premiers mois, les personnes à haut niveau de réponse perdent souvent plus de 5% de leur poids corporel.

Chirurgie bariatrique

Chez les personnes souffrant d’obésité morbide et de comorbidités, le traitement chirurgical de l’obésité (chirurgie bariatrique) est la seule méthode thérapeutique actuelle liée à une perte de poids cliniquement substantielle et raisonnablement persistante. Les preuves suggèrent qu’une chirurgie bariatrique bien exécutée, entreprise chez des patients soigneusement choisis avec une équipe de soutien multidisciplinaire qualifiée, améliore considérablement les morbidités associées à l’obésité extrême.

Bien que la chirurgie bariatrique soit la seule option de traitement liée à une perte de poids importante et rapide, elle est coûteuse, spécifique à la procédure et au chirurgien, et loin d’être une solution à la pandémie croissante d’obésité. La sélection des patients pour les chirurgies bariatriques doit suivre les mêmes directives strictes que celles décrites précédemment pour la sélection des patients pour les régimes de gestion du poids médicinal.

Les patients ne doivent être considérés comme candidats à ces opérations que si leur IMC est supérieur à 40 kg / m2 et / ou si leur poids est supérieur à 45 kg au poids optimal défini par l’âge et le sexe. Pour justifier ces opérations, les personnes ayant un IMC de 35 à 40 kg/m2 doivent présenter au moins une comorbidité grave. Les comorbidités ne sont pas une contre-indication à la chirurgie bariatrique; néanmoins, l’état du patient doit être stabilisé et traité efficacement avant la chirurgie.

Les comorbidités suivantes ont été améliorées, atténuées ou résolues à la suite d’une chirurgie bariatrique :

• Apnée obstructive du sommeil
• Diabète sucré de type 2
• Hypertension
• Insuffisance cardiaque
• Œdème périphérique
• Insuffisance respiratoire
• Asthme
• Dyslipidémie
• Œsophagite
• Pseudotumeur cérébrale
• Risque opératoire
• Arthrose
• Thromboembolie
• Incontinence urinaire

D’autres études indiquent que la chirurgie bariatrique améliore la qualité de vie et la fertilité. Bien que certains résultats soient plus difficiles à établir et nécessitent une documentation détaillée, ces opérations peuvent réduire considérablement les problèmes macrovasculaires (par exemple, l’infarctus du myocarde), les accidents vasculaires cérébraux, les amputations, les cancers liés à l’obésité, les infections, les hernies et les varices.

Bien que la majorité des opérations bariatriques aient été créées dans le contexte de laparotomies, elles sont maintenant de plus en plus effectuées par coelioscopie, avec une morbidité postopératoire plus faible. En Europe, l’approche coelioscopique de la chirurgie bariatrique est extrêmement avancée.

Parmi les procédures bariatriques standard sont les suivantes:

• Dérivation gastrique de Roux-en-Y
• Anneau gastrique réglable
• Chirurgie du manchon gastrique
• Gastrectomie à manches verticales
• Gastroplastie horizontale
• Gastroplastie à bandes verticales
• Procédures de commutation duodénale
• Bypass biliopancréatique
• Dérivation biliopancréatique

Beaucoup de ces techniques ont relativement peu de preuves de leur efficacité. Cependant, les données et les méta-analyses d’un grand nombre de patients sur les procédures les plus courantes (restriction gastrique et pontage gastrique) ajoutent de la crédibilité au succès à long terme de la chirurgie bariatrique.

L’American Association of Clinical Endocrinologists recommande la gastrectomie en manchon comme alternative viable à l’anneau gastrique, au pontage gastrique et à d’autres types de chirurgie bariatrique, affirmant que la procédure a progressé au-delà du stade expérimental. Les recommandations, cependant, ne préconisent pas un traitement bariatrique plutôt qu’un autre pour les personnes souffrant d’obésité extrême.

• Gastroplastie à bandes verticales

qu’en un an, près de 60% d’entre eux ont perdu plus de 50% de leur poids corporel supplémentaire Aucun patient n’a perdu moins de 25% de son poids corporel, et après un an de chirurgie, l’IMC moyen était passé de 44,8 à 32,5 kg / m2.

• Pontage gastrique

Après une évaluation de 210 patients atteints de pontage gastrique de Roux-en-Y, une perte de poids moyenne de 51 kg a été constatée en 18 mois, qui a ensuite été maintenue pendant 36 mois de suivi. Seulement 4% des patients ont eu besoin d’une deuxième procédure. Les deux tiers des patients recevant un pontage gastrique ont perdu les deux tiers de leur poids corporel supplémentaire après deux ans, 60% de la réduction de poids corporel excédentaire a été maintenue à 5 ans et plus de 50% de la perte de poids corporel en excès a été maintenue à un suivi de 8 à 9 ans.

La roux-en-Y et d’autres chirurgies de pontage gastrique entraînent une réduction de poids plus importante que les traitements de restriction gastrique. Le pontage gastrique (mais pas la chirurgie de restriction) semble réduire le risque de diabète de type 2 et d’infarctus du myocarde chez les patients obèses morbides par rapport à la population générale. Néanmoins, le risque de mortalité chez ces individus reste plus élevé que dans la population générale.

• Stimulation gastrique

De nouvelles preuves suggèrent que la stimulation gastrique effectuée avec des électrodes implantées peut entraîner une réduction de poids considérable. Ce résultat a été observé à l’origine avec l’utilisation de stimulateurs gastriques pour la gastroparésie chez les patients diabétiques.

Lors du suivi de 3 ans, les patients qui ont eu un dispositif de stimulation implanté par laparoscopie ont eu une diminution moyenne de l’excès de poids de près de 25%. 

Conclusion 

L’obésité morbide (IMC > ou = 40 kg/m(2)) est un facteur de risque de mortalité chez les patients chirurgicaux souffrant de maladies catastrophiques nécessitant des soins intensifs prolongés. L’obésité est de plus en plus courante, tant à l’unité de soins intensifs qu’à la communauté en général. En raison du risque accru de complications et de mortalité dans cette population, nous devons concevoir des approches de soins personnalisés pour traiter particulièrement ce sous-ensemble distinct et difficile de patients.