眼瞼下垂症
眼瞼下垂症として知られる眼科の状態により、上まぶたが必要以上に低く垂れ下がります。上まぶたは一般的に角膜を1〜2ミリメートル覆っています。眼瞼下垂症はまぶたをさらに閉じさせ、視力を損ないます。はっきりと見るために、この問題を抱えている人は手動でまぶたを上げる必要があるかもしれません。
眼瞼下垂症の定義
眼が一次視線にあるとき、眼瞼下垂症は異常に低い上まぶたの縁を指します。通常、角膜の上側は上まぶたの1〜2 mmで覆われています。皮膚カラ症、または上眼瞼の皮膚の冗長性は、眼瞼下垂症と共存する可能性のある明確な特徴です。皮膚カラ症と眼瞼下垂症の外科療法は異なるため、それらを特定する必要があります。
眼瞼下垂症の原因
先天性眼瞼下垂症と後天性眼瞼下垂症の両方が可能です。
先天性眼瞼下垂症
上眼瞼挙筋の孤立した限局性筋原性異常は、典型的には先天性眼瞼下垂症の原因である。先天性眼瞼下垂症の症例のごくわずかな割合は、染色体または遺伝子異常、ならびに神経機能障害によって引き起こされる可能性があります。
- テレカンサス、先天性眼瞼下垂症、小さな眼瞼裂、および眼瞼上皮はすべて眼瞼包茎症候群の特徴です。
- 先天性第三脳神経麻痺。
- 先天性ホルネル症候群は、軽度の眼瞼下垂症、縮瞳、無汗症、および虹彩異色症によって現れます。
- 運動神経による外翼状筋への同側挙筋の不適切な神経支配のために、マーカスガン顎ウィンク症候群が発症する。患者は、咀嚼中または顎を反対側に移動した後にまぶたの上昇を経験します。
後天性眼瞼下垂症
後天性眼瞼下垂症の腱膜性変異体が優勢である。挙筋腱膜の伸張、裂開または脱挿入は、腱膜性眼瞼下垂症を引き起こす可能性があります。患者が腱膜性眼瞼下垂症を患っている場合、解剖学的変化は加齢に関連しているため、退行性眼瞼下垂症とも呼ばれます。後天性眼瞼下垂症のあまり頻繁に発生しない原因には、筋原性、神経原性、外傷性、および機械的要因が含まれます。
- 重症筋無力症、 慢性進行性外眼筋麻痺、眼咽頭筋ジストロフィー、および筋緊張性ジストロフィーは、筋原性眼瞼下垂症を引き起こす可能性のある状態の一つです。
- 第3神経麻痺の一種であるホーナー症候群は、神経原性眼瞼下垂症を引き起こす可能性があります。
- まぶたの裂傷の後、上眼瞼エレベーターの切断または神経回路の中断があり、どちらも外傷性眼瞼下垂症を引き起こす可能性があります。
- 神経線維腫や血管腫などのまぶたの腫瘤、または感染や手術の結果としての瘢痕化は、機械的眼瞼下垂を引き起こす可能性があります。
眼瞼下垂症病態生理学
上眼瞼挙筋とミューラー筋は、上まぶたを持ち上げる筋肉です。上眼瞼挙筋は眼窩頂点から発生し、前方に続き、ホイットナル靭帯で下方に腱膜症として移動します。足根板の前部は腱膜症を受ける。上まぶたのしわは、皮膚に送る付着物によって形成されます。横紋筋である上眼瞼挙筋は、動眼神経の上細分化によって神経支配されています。この筋肉は、上まぶたの主要なエレベーターとして機能します。上挙筋の下側はミューラー筋の起始であり、交感神経支配を伴う平滑筋である。 それは約12mmの長さに伸び、足根境界に上向きに付着し、上まぶたを約2mm持ち上げます。 上まぶたエレベータ筋の一方または両方の障害は眼瞼下垂症を引き起こします。
眼瞼下垂症の症状
歴史
患者は通常、影響を受けた眼が小さすぎる、疲れ果てているように見える、視力の範囲が制限されている、頭痛があると報告しています。どの年齢でも後天性眼瞼下垂症を経験する可能性がありますが、高齢者はそれを経験する可能性が高くなります。出生時から、先天性眼瞼下垂症が現れます。眼瞼下垂症は、特定の人種や性別に対する好みを持っていません。眼瞼下垂症の始まり、悪化または緩和因子、家族の眼瞼下垂症、最近のボツリヌス毒素注射、および外傷または眼科手術の病歴に関する追加情報が必要です。歴史は通常、眼瞼下垂症の原因について非常に強力な情報を提供します。手術後の潜在的な合併症を防ぐために、抗凝固剤の使用または出血、悪性温熱療法の家族歴、および心臓病について問い合わせることが重要です。
眼瞼下垂症の兆候
屈折異常と視力の文書化が必要です。眉毛の位置とまぶたの余分な皮膚を観察する必要があります。徹底的な外部検査を行い、眼窩縁とまぶたを触診することが重要です。蓋の塊は蓋に重量を加える可能性があり、それが眼瞼下垂症を引き起こします。局所点眼薬を適用する前に、以下の対策を実施する必要があります。
- 瞳孔の中心と垂直に整列した上まぶたと下まぶたの間のスペースは、眼瞼裂として知られています。
- 上まぶたの縁と瞳孔光反射中心の間隔は、眼を主注視で、辺縁反射距離-1(MRD-1)として知られています。
- 眼を主視線とした下まぶたの線と瞳孔光反射中心との間の距離は、辺縁反射距離-2(MRD-2)として知られています。
- 前頭筋が眉で受動的に保持されている場合、挙筋機能はまぶたが下注視から上見位置に移動する距離です。10 mmを超える測定値は優れていると見なされ、0〜5 mmの測定値は不良と見なされます。
- 蓋のしわの存在とその高さ
患者が片側性眼瞼下垂症を患っている場合は、影響を受けたまぶたを手動で上げ、反対側のまぶたをヘリング現象またはマスクされた眼瞼下垂症について評価する必要があります。
患者を診察することは、ラゴフタルモス、プロトシスまたは眼球症、およびベル現象の存在をチェックするために必要です 。 眼瞼下垂症の特定の患者は、重症筋無力症や慢性進行性外眼筋麻痺など、眼の運動性が制限されている可能性があるため、眼の運動性を評価する必要があります。.先天性眼瞼下垂症の患者にマーカスガン顎ウィンク症候群をチェックすることが重要です。ホーナー症候群の場合、虹彩と目の間の瞳孔サイズの不一致を調査する必要があります。
フルオレセイン染色で角膜、涙液半月板、涙の破壊時間をチェックして、ドライアイが存在するかどうかを確認することが重要です。ミューラー筋は、交感神経刺激点眼薬を使用して刺激することができます。陽性反応が見られる場合は、ミューラー筋結膜切除術を使用して眼瞼下垂症を治療することができます。
眼瞼下垂症診断
大多数の患者にとって、臨床検査で十分です。視野は通常、周辺視野に対する眼瞼下垂症の影響を実証するために要求されます。眼瞼下垂症の原因を見つけるには、少数の症例で実験室および画像検査が必要です。
臨床検査
重症筋無力症が疑われる患者は、単繊維筋電図検査、塩化エドロホニウム(テンシロン)検査、およびアセチルコリン受容体抗体の血清分析を注文することができます。
心電図、網膜電図、筋電図、およびミトコンドリアアッセイはすべて、持続性の進行性外眼筋麻痺の患者で考慮する必要があります。.
画像診断
眼瞼下垂症および神経障害のある患者は、脳、眼窩、または脳血管系の画像検査を受ける必要があります。眼瞼下垂症を経験し、炎症性または浸潤性眼窩疾患を患っていると考えられる患者は、眼窩 CT またはMRIスキャンを受ける必要があります。後天性ホーナー症候群の頭頸部を画像化する必要があります。
眼瞼下垂症の治療
手術は眼瞼下垂症治療の主な方法です。弱視、斜視、および異常な頭の姿勢がない先天性眼瞼下垂症の軽度の場合にのみ、観察が推奨されます。弱視、斜視、または著しい異常な頭の姿勢の可能性がある場合は、できるだけ早く手術が行われます。眼瞼下垂症をいつでも外科的に矯正して、視野や外見を改善することができます。
眼瞼下垂症は、重症筋無力症やカーンズ・セイヤー病などの全身性疾患を示している場合は、さらなる治療のために関連する医師に報告する必要があります。.外科的修復を試みる前に、外部の写真文書を収集することをお勧めします。
医療
重症筋無力症患者は、医療で良くなる可能性があります。一部の患者では、アプラクロニジンやフェニレフリンなどの交感神経刺激性の局所点眼薬が上まぶたの短時間の一時的なリフトを提供します。.2020年7月、FDAは眼瞼下垂症に対する局所オキシメタゾリン塩酸塩(0.1%)の使用を承認しました。
眼瞼下垂下手術
状態の重症度に応じて、先天性眼瞼下垂症はどの年齢でも外科的に矯正することができます。弱視または重度の異常な頭の位置が発症する可能性がある場合は、早期介入が必要です。眼瞼下垂症を矯正するために利用できるさまざまな外科的方法があります。最良の手順は、治療の目的、基礎となる診断、外科医の好み、および挙筋機能のレベルに基づいて選択されます。患者は、対称性を達成するのが難しいことを理解する必要があります。 ドライアイの角膜感度の低下、ベル現象の欠如、二重エレベーター麻痺、または進行性外眼筋麻痺の患者は、手術後の曝露角膜症を防ぐために細心の注意を払って治療する必要があります。.患者の斜視は、眼瞼下垂症も患っている場合は、最初に治療する必要があります。
- ミューラー筋結膜切除術
軽度から中等度の腱膜性眼瞼下垂症の患者(これらの患者は非常に良好な挙筋機能を有する) は、このアプローチの恩恵を受けることができる。強い挙筋機能を持っていても、上眼瞼挙筋が異常であるため、先天性眼瞼下垂症の患者にはあまりうまく機能しません。局所交感神経刺激点眼薬に対する肯定的な反応は、この種の手術の成功の信頼できる予測因子として役立ちます。他の外科的方法と比較して、これはまぶたの形を変える可能性が最も低いです。
上足根の先端から眼瞼下垂症を1mm矯正するために、結膜側に結膜とミューラー筋が定義され、定義された結膜とミューラー筋領域が固定されます。クランプの上の組織を除去するために、連続縫合糸がクランプの下に挿入し、定義された領域の両端で皮膚を通して外部化される。
ファサネラ - セルバット眼瞼下垂矯正法も同様です。ただし、結膜、ミューラー筋、および上部足根骨の一部を除去する必要があります。より強い隆起は、切除に足根板の一部を含めることによって生成されます。足根はまぶたの構造的完全性を損なう可能性があるため、過度に 除去しないでください。
- 挙筋の前進または切除
眼瞼下垂症の程度に基づいて 、この手順は挙筋腱膜を短くすることを伴います。良好で許容できる挙筋機能(>5mm)を有する患者は、それから利益を得ることができます。
まぶたのしわの切開が手順に使用されます。眼窩中隔が開くと、腱膜前脂肪が挙筋腱膜から引き離されます。腱膜腱膜は、筋肉が位置付けられると足根から分離され、その後、挙筋腱膜とミューラー筋の間で解剖が続くことがあります。その後、挙筋腱膜症は進行および/または除去され、1〜3本の縫合糸と部分的な厚さの咬傷で一時的に足根に取り付けられます。眼瞼下垂症の程度は、進行および/または除去の量を決定します。 この時点で、患者が意識がある場合は、蓋の高さと形状が検査されます。足根層状咬傷は、適切な高さと形状に達した後、永久に締め付けられます。しわを修復するために、挙筋腱膜の一部を挿入することによって皮膚を閉じる。
- フロンタリスサスペンション
挙筋機能が不十分(4 mm)または欠如している患者は、この治療を受けます。.多数の自家および同種異系材料をスリングとして利用することができる。前頭筋および筋膜フラップ、保存された筋膜ラタ(組織バンクから)、自家側頭筋膜、シリコーン、アロダーム、およびゴアテックス縫合糸がすべて使用されています。最も成功した外科的転帰は、自家筋膜ラタで達成されることが発見されました。 スリングはまぶたと眉を結合し、眉を上げると目が開きます。手術後、患者が睡眠中にまぶたを閉じることができるようになるまでに数ヶ月かかる場合があります。この間、かなりの潤滑が必要です。
片側性の重度の眼瞼下垂症の患者にとって最大の美容結果は、両側前頭筋スリングによって達成されます。しかし、患者とその家族に健康な対側挙筋の手術を受けるよう説得することは、しばしば困難です。
マーカスガン症候群の患者に対する顎をまばたきする眼瞼炎の外科的修復方法は議論の余地があります。眼瞼下垂および挙筋機能の程度に応じて、顎のまばたきが軽微な場合は、眼瞼下垂症の修復のみ(挙筋の前進または前頭筋スリングを使用)で十分な場合があります。 顎のまばたきがひどい場合は、挙筋の摘出と前頭筋スリングの移植が必要になる場合があります。
眼瞼下垂症のフォローアップ
眼瞼下垂手術は通常、外来手術として行われます。腫れやあざを軽減するには、患者の目が起きている間に20分間、1〜2時間ごとに2〜3日間冷湿布を適用します。患者には局所抗生物質軟膏(ステロイドの有無にかかわらず)が与えられ、切開部位と眼に5〜7日間1日2回塗布されます。外科的発疹 が予想される患者には過度の潤滑が必要です。手術後、患者は1〜2週間後に診察を受けることがよくあります。患者は、過剰および過小矯正、感染、肉芽腫形成、曝露角膜症、およびその他の眼の状態について評価されます。弱視患者は治療を受け続けなければなりません。
眼瞼下垂症合併症
欠乏症または未治療の乱視による弱視は、先天性眼瞼下垂症に起因する可能性があります。前頭頭痛と視野の制限は、後天性眼瞼下垂症の影響です。眼瞼下垂症の重大な心理社会的影響は、学業成績および職業成績の低下をもたらす可能性があります。
出血、感染症、浮腫、眼瞼下垂の過小または過剰矯正、まぶたの非対称性、肉芽腫の形成、角膜異物感、および露出角膜症はすべて、眼瞼下垂症の外科的矯正を複雑にする可能性があります。これらの問題のほとんどは、早期に特定され、適切に処理されれば、比較的管理可能です。
眼瞼下垂症予後
眼瞼下垂症を治療するために利用可能な医学的および外科的方法は、通常、肯定的な結果を生み出します。時間が経つにつれて、再発は珍しくありません。この結果は、特に先天性眼瞼下垂症の場合、複数の手術を必要とする可能性があります。
結論
眼形成外科を希望する患者は、上眼瞼の眼瞼下垂症を頻繁に患っています。眼瞼下垂症にはさまざまな種類がありますが、若い患者の単純な先天性眼瞼下垂症と成人の老人性眼瞼下垂症が2つの最も一般的な臨床的発生です。患者の検査を通じて、これらと他のあまり一般的ではない種類の眼瞼下垂症(神経原性、筋原性、心的外傷後など)を区別することが重要です。これらの後者の条件は、特定の治療アプローチを必要とする可能性があります。手術は通常、眼瞼下垂症を治療する効果的な方法です。