Blefaroptoza

O afecțiune oftalmologică cunoscută sub numele de blefaroptoză face ca pleoapa superioară să atârne mai jos decât ar trebui. Pleoapa superioară acoperă, în general, corneea cu 1 până la 2 milimetri. Blefaroptoza face ca pleoapa să se închidă și mai mult, ceea ce afectează vederea. Pentru a vedea clar, o persoană cu această problemă poate fi necesar să-și ridice manual pleoapa.

Definiția blefaroptozei

Când ochiul se află în privirea primară, blefaroptoza se referă la o margine anormal de joasă a pleoapei superioare. În mod normal, secțiunea superioară a corneei este acoperită de 1-2 mm de pleoapa superioară. Dermatochalazia sau redundanța pielii capacului superior este o caracteristică distinctă care poate coexista cu blefaroptoza. Deoarece terapia chirurgicală pentru dermatocalazie și blefarozitoză este diferită, acestea trebuie identificate.

Blefaroptoza Cauze

Sunt posibile atât blefaroptoza congenitală, cât și cea dobândită.

Blefaroptoza congenitală

Levator palpebrae superioris izolat localizate myogenic disgeneza este de obicei cauza ptozei congenitale. Un procent foarte mic de cazuri de blefaroptoză congenitală poate fi cauzat de anomalii cromozomiale sau genetice, precum și de disfuncții neurologice.

• Telecanthus, ptoza congenitală, fisurile palpebrale mici și epicanthus inversus sunt toate semnele distinctive ale sindromului de blefarofoză.
• Congenitale treia paralizie a nervilor cranieni.
• Sindromul Horner congenital se manifestă prin ptoză minoră, mioză, anhidroză și heterocromie.
• Datorită inervării necorespunzătoare a mușchiului levator ipsilateral de către nervul motor la mușchiul pterigoizi extern, se dezvoltă sindromul de călcare a maxilarului Marcus Gunn. Pacienții prezintă elevația pleoapelor în timpul mestecării sau după schimbarea maxilarului în partea opusă.

Blefaroptoza dobândită

Varianta aponeurotică a blefaroptozei dobândite predomină. Întinderea, dehiscența sau dezinsecția aponevrozei levatoare poate provoca blefaroptoza aponevotică. Când pacienții au blefaroptoză aponevotică, este, de asemenea, menționată ca ptoză involuțională, deoarece modificările anatomice sunt legate de vârstă. Cauzele mai puțin frecvente ale blefaroptozei dobândite includ factori miogeni, neurogeni, traumatici și mecanici.

• Miastenia gravis, oftalmoplegia externă cronică progresivă, distrofia musculară oculofaringiană și distrofia miotonică se numără printre afecțiunile care pot provoca blefaringoză miogenă.
• Sindromul Horner, o formă de paralizie a nervilor treia, poate provoca blefaroptoza neurogenă.
• După o lăcrimare a pleoapelor, poate exista transecție a ascensoarelor pleoapelor superioare sau întreruperea circuitului neuronal, ambele putând duce la blefaroptoza traumatică.
• O masă pe pleoapă, cum ar fi un neurofibrom sau hemangiom, sau cicatrizarea ca urmare a unei infecții sau a unei intervenții chirurgicale poate provoca ptoză mecanică.

Blefaroptoza Fiziopatologie

Superior Levator Palpebrae și Mueller Muscle sunt mușchii care ridică pleoapele superioare. Palpebrele levator superioris provin din vârful orbital, continuă anterior și călătorește ca aponevroză inferior la ligamentul Whitnall. Porțiunea anterioară a plăcii tarsale primește aponevroză. Cutele pleoapei superioare sunt formate prin atașamente pe care le trimite la piele. Un mușchi striat, levator palpebrae superioris, este inervat de subdiviziunea superioară a nervului oculomotor. Acest mușchi servește drept lift primar al pleoapei superioare. Partea inferioară a superiorisului levator este originea mușchiului Mueller, un mușchi neted cu inervație simpatică. Se extinde la o lungime de aproximativ 12 mm, se atașează superior pe marginea tarsală și ridică pleoapa superioară cu aproximativ 2 mm. Eșecul unuia sau al ambelor mușchi ai liftului pleoapei superioare provoacă blefartoză.

Simptomele blefaroptozei

Istorie

Pacienții raport de obicei ochiul afectat fiind subdimensionate, în căutarea epuizat, având o gamă limitată de vedere, și având dureri de cap. Orice vârstă poate experimenta blefaroptoza dobândită, dar persoanele în vârstă sunt mai susceptibile de a experimenta aceasta. De la naștere, se manifestă blefaroptoza congenitală. Blefaroptoza nu are o predilecție pentru orice rasă sau sex. Sunt necesare informații suplimentare cu privire la începutul ptozei, factorilor agravanți sau atenuanți, ptozei în familie, injecțiilor recente cu toxină botulinică și antecedentelor de traume sau intervenții chirurgicale oculare. Istoria oferă de obicei informații extrem de puternice despre cauzele blefaroptozei. Pentru a preveni potențialele complicații după intervenția chirurgicală, este esențial să vă întrebați despre orice utilizare anticoagulantă sau sângerare, un istoric familial de hipertermie malignă și boli de inimă.

Blefaroptoza semne

Este necesară documentarea erorii de refracție și a acuității vizuale. Trebuie respectată poziția sprâncenelor și orice exces de piele pe pleoape. Este important să faceți o examinare externă amănunțită și să palpați janta orbitală și pleoapele. O masă a capacului poate adăuga greutate capacului, ceea ce va declanșa blefaroptoza. Următoarele măsuri trebuie efectuate înainte de a aplica picături oftalmice topice:

• Spațiul dintre pleoapele superioare și inferioare în aliniere verticală cu centrul elevului este cunoscut sub numele de fisura palpebrală.
• Distanța dintre marginea pleoapei superioare și centrul reflex al luminii pupilare cu ochiul în privirea primară este cunoscută sub numele de distanța reflexă marginală-1 (MRD-1).
• Distanța dintre linia pleoapei inferioare și centrul reflex al luminii pupilare cu ochiul în privirea primară este cunoscută sub numele de distanța reflexă marginală-2 (MRD-2).
• Atunci când mușchiul frontalis este ținut pasiv la frunte, funcția levator este distanța pe care pleoapele o parcurg de la downgaze la poziția upgaze. O măsurare mai mare de 10 mm este considerată excelentă, în timp ce o măsurare de 0-5 mm este considerată slabă.
• Prezența cutelor capacului și înălțimea acestuia

Atunci când un pacient are blefaroptoza unilaterală, pleoapa afectată trebuie ridicată manual, iar pleoapa contralaterală trebuie evaluată pentru orice fenomen Hering sau blefaropoză mascată.

Examinarea pacientului este necesară pentru a verifica lagophthalmos, proptoză sau enoftalmos, precum și prezența fenomenului Bell. Deoarece anumiți pacienți cu blefaroptoză pot avea motilitate oculară restricționată, cum ar fi miastenia gravis și oftalmoplegie externă progresivă cronică, trebuie evaluată motilitatea oculară. Este important să verificați pacienții cu blefaroptoză congenitală pentru sindromul Marcus Gunn. Pentru sindromul Horner, trebuie investigate discrepanțele dintre iris și dimensiunea pupilară dintre ochi.

Este esențial să verificați corneea, menisc lacrimogen și timpul de rupere a lacrimilor cu pată de fluoresceină pentru a vedea dacă ochiul uscat este prezent. Mușchiul Mueller poate fi stimulat folosind picaturi simpatomimetice. Dacă se observă un răspuns pozitiv, rezecția muscular-conjunctivală Mueller poate fi utilizată pentru a trata ptoza.

Diagnosticul blefaroptozei

Pentru majoritatea pacienților, un examen clinic este suficient. Câmpurile vizuale sunt de obicei solicitate pentru a demonstra efectele blefaroptozei asupra vederii periferice. Găsirea sursei blefaroptozei necesită teste de laborator și imagistice într-un număr mic de cazuri.

Test de laborator

Pacienții suspectați de miastenia gravis pot avea o electromiografie cu o singură fibră, un test de clorură de edrofoniu (Tensilon) și o analiză serică pentru anticorpii receptorilor acetilcolinei ordonați.

Electrocardiogramele, electroretinogramele, electromiogramele și testele mitocondriale trebuie luate în considerare la pacienții cu oftalmoplegie externă progresivă persistentă.

Imagistică de diagnostic

Pacienții cu blefaroptoză și deficiențe neurologice trebuie să aibă teste imagistice pentru creier, orbite sau sistemul cerebrovascular. Pacienții care prezintă blefaroptoză și se crede că au o boală orbitală inflamatorie sau infiltrativă ar trebui să fie supuși unei scanări orbitale CT sau RMN. Este necesar să se imagineze capul și gâtul pentru sindromul Horner dobândit.

Tratamentul blefaroptozei

Chirurgia este principala metodă de tratament a blefaroptozei. Numai în cazurile ușoare de ptoză congenitală, unde ambliopia, strabismul și postura aberantă a capului sunt absente, se recomandă observarea. Intervenția chirurgicală se efectuează cât mai curând posibil dacă există o șansă de ambliopie, strabism sau o postură semnificativă a capului aberant. Puteți avea blefaroptoza corectată chirurgical în orice moment pentru a vă îmbunătăți câmpul vizual sau aspectul.

Blefaroptoza trebuie raportată medicului relevant pentru tratament ulterior dacă indică o boală sistemică, cum ar fi miastenia gravis sau boala Kearns-Sayre. Înainte de a încerca repararea chirurgicală, se recomandă colectarea documentației fotografice externe.

Tratament medical

Miastenia gravis pacienții pot obține mai bine cu asistență medicală. Pentru unii pacienți, picăturile topice de ochi simpatomimetice, cum ar fi apraclonidina și fenilefrina, oferă o scurtă ridicare tranzitorie a pleoapei superioare. În iulie 2020, FDA a aprobat utilizarea clorhidratului topic de oximetazolină (0,1%) pentru blefaroptoză.

Blefaroptoza Chirurgie

În funcție de severitatea afecțiunii, ptoza congenitală poate fi corectată chirurgical la orice vârstă. Intervenția timpurie este necesară dacă există șansa ca ambliopia sau o poziție severă a aberantă a capului să se dezvolte. Există diferite metode chirurgicale disponibile pentru a corecta blefaroptoza. Cea mai bună procedură este selectată în funcție de scopul tratamentului, diagnosticul de bază, preferințele chirurgului și nivelul funcției levator. Pacienții trebuie să înțeleagă că simetria este dificil de realizat. Pacienții cu ochi uscați au scăzut sensibilitatea corneei, fenomenul Bell absent, paralizia dublă a liftului sau oftalmoplegia externă progresivă trebuie tratați cu precauție extremă pentru a preveni keratopatia de expunere după intervenția chirurgicală. Strabismul pacientului trebuie tratat mai întâi dacă are și blefartoză.

• Mueller rezecție muscular-conjunctivală

Pacienții cu blefaroptoză aponeurotică ușoară până la moderată (acești pacienți au o funcție levatoare foarte bună) pot beneficia de această abordare. Chiar și cu funcție levator puternică, această procedură nu funcționează prea bine pentru pacienții cu blefaroptoză congenitală, deoarece mușchiul levator palpebrae superioris este anormal. Un răspuns pozitiv la picăturile de ochi simpatomimetice topice servește ca un predictor de încredere al succesului acestui tip de intervenție chirurgicală. În comparație cu alte metode chirurgicale, aceasta are cea mai mică probabilitate de a schimba forma pleoapei.

Pentru o corecție de 1 mm a blefarozei din vârful tarsului superior, conjunctiva și mușchiul Mueller sunt definite pe partea conjunctivală, iar conjunctiva definită și zona musculară Mueller sunt fixate. Pentru a îndepărta țesuturile de deasupra clemei, o sutură continuă este introdusă sub clemă și exteriorizată prin piele la ambele capete ale zonei definite.

Metoda de corecție a ptozei Fasanella-Servat este similară. Cu toate acestea, conjunctiva, mușchiul Mueller și o parte din tarsul superior trebuie îndepărtate. O altitudine mai puternică este produsă prin includerea unei porțiuni a plăcii tarsale în rezecție. Tarsul nu trebuie îndepărtat excesiv, deoarece acest lucru ar putea compromite integritatea structurală a pleoapei.

• Avansarea sau rezecția levatorului

Pe baza gradului de blefaroptoză, această procedură implică scurtarea aponevrozei levatoare. Pacienții cu funcție levator bună și acceptabilă (>5mm) pot beneficia de ea.

O incizie în cutele pleoapei este utilizată pentru procedură. Grăsimea preaponeroutică este îndepărtată de aponevroza levatorului pe măsură ce septul orbital este deschis. Aponevroza levator este separată de tars odată ce mușchiul a fost localizat, iar disecția poate continua apoi între aponevroza levatorului și mușchiul lui Mueller. După aceea, aponevroza levator este avansată și / sau îndepărtată și este atașată temporar la tars cu una până la trei suturi și mușcături de grosime parțială. Gradul de blefaroptoza determina cantitatea de avansare și/sau îndepărtarea. În acest moment, dacă pacientul este conștient, înălțimea și forma capacului sunt inspectate. Mușcăturile lamelare tarsale sunt apoi strânse permanent după ce se ajunge la o înălțime și o formă corespunzătoare. Pentru a restabili cutele, pielea este închisă prin introducerea unei porțiuni din aponevroza levator.

• Suspensie frontală

Pacienții cu funcție levator inadecvată (4 mm) sau absentă sunt supuși acestui tratament. Numeroase materiale autogene și alogene pot fi utilizate ca curele. Frontalis musculare și fascia lata flapsuri, conservate fascia lata (de la o bancă de țesut), autolog temporalis fascia, silicon, Alloderm, și gore-Tex suturi au fost toate folosite. Rezultatul chirurgical cel mai de succes a fost descoperit pentru a fi realizat cu autogen fascia lata. Praștia se alătură pleoapei și frunții, iar când fruntea este ridicată, ochiul se deschide. După operație, pacienții pot dura câteva luni înainte de a-și putea închide pleoapele în timp ce dorm. În acest timp, este necesară o lubrifiere semnificativă.

Cel mai mare rezultat cosmetic pentru pacienții cu blefaroptoză severă unilaterală se obține prin praștia frontală bilaterală. Cu toate acestea, convingerea pacientului și a familiei sale de a avea o intervenție chirurgicală asupra mușchiului levator contralateral sănătos este frecvent o provocare.

Metoda de reparare chirurgicală a blefaroptozei maxilarului pentru pacienții cu sindrom Marcus Gunn este discutabilă. În funcție de gradul de ptoză și funcția levator, repararea blefaroptozei singur (cu avansarea levatorului sau cu praștia frontală) poate fi adecvată dacă șurubul maxilarului este minor. Extirparea mușchiului levator și implantarea unei praștii frontale pot fi necesare în cazul în care maxilarul-winking este severă.

Blefaroptoza Follow-Up

Chirurgia blefaroptozei este de obicei efectuată ca o operație în ambulatoriu. Pentru a diminua umflarea și vânătăile, aplicați comprese reci pe ochii pacientului în timp ce acesta este treaz timp de 20 de minute la fiecare 1-2 ore timp de 2-3 zile. Pacienților li se administrează un unguent antibiotic topic (cu sau fără steroizi) pentru a aplica de două ori pe zi timp de 5-7 zile la locul inciziei și la ochi. Lubrifierea excesivă este necesară pentru pacienții ale căror lagotalmii chirurgicali sunt așteptați. În urma intervenției chirurgicale, pacienții sunt adesea văzuți una până la două săptămâni mai târziu. Pacienții sunt evaluați pentru supra- și sub-corecție, infecție, formarea granulomului, keratopatie de expunere și alte afecțiuni oculare. Pacienții cu ambliopie trebuie să continue să primească tratament.

Complicațiile Blefaroptozei

Ambliopia datorată deficienței sau astigmatismului netratat poate rezulta din ptoza congenitală. Durerile de cap frontale și un câmp vizual restricționat sunt efecte ale blefartozei dobândite. Impactul psihosocial semnificativ al blefaroptozei poate duce la performanțe academice și profesionale slabe.

Sângerarea, infecția, edemul, sub- sau supracorectarea ptozei, asimetria pleoapelor, formarea granulomului, senzația de corp străin cornean și keratopatia de expunere pot complica corectarea chirurgicală a blefaropozei. Cele mai multe dintre aceste probleme sunt relativ ușor de gestionat dacă sunt identificate din timp și tratate în mod corespunzător.

Blefaroptoza Prognostic

Metodele medicale și chirurgicale disponibile pentru tratarea blefaroptozei produc de obicei rezultate pozitive. În timp, recurența nu este rară. Acest rezultat poate necesita interventii chirurgicale multiple, in special in cazurile de ptoza congenitala.

Concluzie

Pacienții care doresc o intervenție chirurgicală oculoplazică au frecvent blefaroptoză a pleoapei superioare. Deși există multe tipuri diferite de ptoză, ptoza congenitală simplă la pacienții tineri și ptoza senilă la adulți sunt cele mai frecvente două apariții clinice. Este esențial să se facă diferența între acestea și alte tipuri de ptoză, mai puțin frecvente, cum ar fi cele care sunt neurogene, miogenice și posttraumatice, prin examinarea pacientului. Aceste din urmă condiții pot necesita abordări terapeutice speciale. Chirurgia este de obicei o modalitate eficientă de a trata ptoza.