Chirurgie robotique gastro-intestinale

Il y a eu deux développements majeurs dans le traitement du cancer gastro-intestinal au cours des 20 dernières années. La normalisation fondée sur des données probantes du traitement par les médicaments anticancéreux, qui était basée sur les résultats de nombreuses recherches (y compris des essais contrôlés randomisés) menées dans le monde entier, est un exemple de progrès. La propagation de la chirurgie mini-invasive, telle que la chirurgie laparoscopique et thoracoscopique, constitue une autre percée. La chirurgie endoscopique, comme la chirurgie laparoscopique et la chirurgie thoracoscopique, est de plus en plus couramment utilisée pour les cancers gastro-intestinaux, y compris le cancer de l’œsophage et le cancer de l’estomac, le cancer hépato-pancréato-biliaire et le cancer colorectal. Cependant, contrairement à la norme de traitement médicamenteux anticancéreux mentionnée ci-dessus, l’expansion de la chirurgie mini-invasive n’est pas étayée par des preuves solides. Les techniques chirurgicales et les compétences utilisées dans la chirurgie du cancer gastro-intestinal varient selon l’établissement et le chirurgien. Par conséquent, contrairement aux résultats des traitements médicamenteux anticancéreux, il est extrêmement difficile de comparer des résultats tels que la curabilité de la chirurgie et les complications.

La chirurgie robotique en chirurgie gastro-intestinale devient de plus en plus populaire comme l’un des types les plus prometteurs de procédures mini-invasives. Un système de chirurgie assistée par robot est utilisé pour effectuer une chirurgie robotique dans le domaine des maladies gastro-intestinales.

Qu’est-ce que la chirurgie robotique?

La chirurgie robotique est une forme de chirurgie mini-invasive dans laquelle les chirurgiens utilisent de très petits outils chirurgicaux qui sont insérés dans le corps du patient à l'aide d'une série de petites incisions.

Ces dispositifs sont installés sur trois bras robotiques, donnant au chirurgien la plus grande amplitude de mouvement et de précision lors de l’exécution du traitement. Un quatrième bras porte une caméra 3D haute définition qui améliore la visualisation en décuplant les tissus et les structures du corps et assiste le chirurgien tout au long de la procédure.

Après avoir réduit chaque action à l'échelle, le robot traduit les mouvements de la main, du poignet et des doigts du chirurgien pour diriger chaque appareil en temps réel. Un mouvement d’un pouce, à titre d’illustration, peut être réduit à un quart de pouce, ce qui permet une précision et un contrôle chirurgicaux remarquables.

Avantages de la chirurgie robotique

L’un des principaux avantages est que la chirurgie peut être effectuée avec un nombre minimal d’incisions.

Voici quelques-uns des autres avantages de la chirurgie robotique:

• Précision améliorée.  Les actions du bras robotique sont plus précises que celles d’une main humaine. Et ils ont une plus grande amplitude de mouvement. Les instruments peuvent être tournés dans des espaces restreints dans des directions qui ne sont pas réalisables autrement.
• Meilleure visualisation.  Une caméra sophistiquée fournit des images agrandies et haute définition de la zone chirurgicale, ce qui permet une meilleure visibilité. Celle-ci possède également des capacités d’imagerie 3D supérieures à celles de l’œil nu.
• Capacité de faire de la chirurgie à l’intérieur du corps.  De petits outils permettent aux chirurgiens d’effectuer des étapes de l'intervention dans votre corps, là où dans le passé, ils auraient dû faire une incision considérablement plus grande. 

Inconvénients de la chirurgie robotique

Voici quelques-uns des inconvénients de la chirurgie robotique gastro-intestinale:

• Elle est disponible uniquement dans les établissements qui peuvent payer pour la technologie et avoir des chirurgiens qui ont suivi une formation spéciale.
• Si des difficultés surviennent, votre chirurgien peut avoir besoin de procéder à une opération ouverte avec des incisions plus grandes. Il s’agit notamment de tissus cicatriciels provenant d'interventions antérieures, ce qui rend la technologie robotique difficile à réaliser.
• Les lésions nerveuses et la compression sont des effets secondaires possibles.
• Un dysfonctionnement robotique est possible mais très rare.

Myotomie robotique de Heller

L’achalasie est une motilité neurodégénérative caractérisée par une diminution du péristaltisme œsophagien et une perte de fonction du sphincter œsophagien inférieur. Les options de traitement de l’achalasie maintenant disponibles sont incapables de prévenir ou d’inverser la neurodégénérescence. Le tonus du sphincter œsophagien inférieur peut être réduit (par divers traitements médicamenteux et/ou injection de toxine botulique) ou oblitéré (par dilatation endoscopique par ballonnet et/ou chirurgie) chez les patients atteints d’achalasie.

L’option d’enlever le sphincter œsophagien inférieur remonte aux essais de dilatation à l'aide d'os de baleine par Sir Thomas Willis dans les années 1600. L’utilisation de la première dilatation par ballonnet dans les années 1880, la description de la myotomie chirurgicale par Ernest Heller, l’inclusion de procédures antireflux dans la myotomie, l’avènement de la chirurgie mini-invasive, la myotomie endoscopique per-orale (POEM) et les dernières procédures chirurgicales robotiques ont poursuivi le développement historique. 

En raison de ses avantages par rapport aux approches mini-invasives traditionnelles, la chirurgie robotique est susceptible de devenir la principale option pour la chirurgie de l’achalasie.

Colectomie robotique

La chirurgie colorectale robotique améliore la prise en charge et les résultats cliniques du cancer. Il a un risque d’infection plus faible, moins de douleur post-opératoire, une récupération plus rapide de la fonction intestinale, des séjours hospitaliers plus courts et une récupération complète plus rapide que la chirurgie ouverte traditionnelle.

Le côlon, également connu sous le nom de gros intestin, est situé au fond des intestins. Une colectomie, également connue sous le nom de résection du côlon, est une intervention chirurgicale utilisée pour traiter le cancer du côlon, les infections et les maladies inflammatoires de l’intestin (colite ulcéreuse et maladie de Crohn). Seule une partie du côlon est enlevée lors d’une colectomie partielle. Une colectomie totale implique l’ablation de tout le côlon.

Lorsqu’un chirurgien fait une colectomie pour traiter une tumeur maligne, il ou elle doit enlever la tumeur ainsi que les structures vasculaires et lymphatiques qui sont liées à cette section du côlon. Cette opération peut être curative selon le stade de la malignité.

Une colectomie ouverte se fait avec une longue incision à travers le milieu de l’abdomen, tandis qu’une colectomie robotique est réalisée avec plusieurs petites incisions. Une colectomie robotique présente également les avantages d’un séjour hospitalier plus court, de moins de douleurs post-opératoires et d’un temps de récupération plus rapide. Avec la chirurgie robotique, le tractus gastro-intestinal récupère plus rapidement, ce qui permet aux patients de commencer à manger plus tôt. De plus, après une colectomie robotique, il est parfois possible d’éviter l’utilisation de médicaments narcotiques contre la douleur. Par rapport à la chirurgie ouverte conventionnelle, qui prend 4 à 6 semaines pour récupérer, la technique robotique prend 2 à 3 semaines. 

Résection rectale robotique

La résection rectale est un traitement chirurgical du cancer qui permet d’enlever une partie ou la totalité du rectum (la partie inférieure du côlon). La résection du rectum est l’un des types de chirurgie les plus difficiles en raison de la zone disponible limitée dans le bassin. Pour voir et enlever la tumeur maligne dans la chirurgie ouverte traditionnelle, le chirurgien doit faire une grande coupure le long du milieu de l’abdomen du patient. En raison de la capacité de voir une image tridimensionnelle du bassin, la chirurgie assistée par robot nécessite que le médecin fasse plusieurs petites incisions. De plus, les outils robotiques ont une plage de rotation nettement supérieure à celle des mains humaines.

Moins d'hémorragies, moins de douleur post-opératoire, des séjours hospitaliers réduits et une récupération plus rapide sont tous des avantages de la chirurgie robotique pour le patient. Une résection rectale robotique prend généralement 2 à 3 semaines pour guérir, comparativement à 4 à 6 semaines pour la chirurgie ouverte traditionnelle.

Cholécystectomie robotique

La vésicule biliaire est retirée à l’aide d’un robot lors d’une cholécystectomie robotique. Le médecin a un contrôle total sur le robot. Cette chirurgie, comme la méthode laparoscopique, implique de petites incisions.

La cholécystectomie robotique est une procédure très sûre lorsqu’elle est effectuée par un chirurgien bien formé et qualifié dans l’utilisation de la chirurgie robotique. Le développeur du robot a mis en place un programme de formation strict et participe activement à son utilisation. Cela contribue à la sécurité de la chirurgie robotique.

Dans une salle d’opération typique, une cholécystectomie robotique est réalisée sous anesthésie générale. Cette procédure est maintenant effectuée en ambulatoire. La chirurgie dure environ une heure.

Le temps qu’il faut à un patient pour se remettre d’une cholécystectomie robotique varie selon les patients, bien qu’il ne soit généralement que de deux à quatre jours à la maison. Dans de nombreux cas, les analgésiques narcotiques ne sont pas nécessaires. Après l’ablation de la vésicule biliaire , les gens peuvent manger un régime régulier à long terme.

Fundoplicature de Nissen assistée par robot

La procédure de fundoplicature de Nissen a une longue histoire d’excellents succès et peut être réalisée sur pratiquement n’importe quel patient atteint de RGO sévère. C’est la procédure de fundoplicature la plus courante dans le monde. Pour prévenir le reflux acide, le chirurgien enroule la partie supérieure de l’estomac autour de l’œsophage pendant la procédure.

Les instruments et une caméra à fibre optique sont manipulés à travers de multiples incisions minuscules lors d’une chirurgie assistée par robot. Sur un écran vidéo, le chirurgien peut voir des images de l’intérieur du corps à travers la caméra.

Chez plus de 90% des patients présentant des symptômes typiques de RGO, cette chirurgie résout avec succès leurs problèmes de reflux (brûlures d’estomac, régurgitation, dysphagie). Environ 70% des personnes présentant des symptômes respiratoires RGO voient leurs symptômes résolus avec succès.

Un chirurgien peut effectuer une large gamme de traitements avec de petites incisions de 1 à 2 cm en utilisant la visualisation assistée par robot, la flexibilité, la précision et le contrôle. Le chirurgien guide les bras robotiques pour effectuer la procédure tout en étant assis à une console dans la salle d’opération. Les mouvements naturels de la main, du poignet et des doigts du chirurgien sont convertis en douceur et directement des commandes de la console aux outils chirurgicaux du patient par le robot.

Gastrectomie robotique

La chirurgie laparoscopique pour la gastrectomie est devenue une option alternative pour le cancer gastrique précoce 25 ans après la publication de la première gastrectomie laparoscopique avec curage ganglionnaire. Pendant ce temps, l’essai du Groupe d’étude coréen de chirurgie gastro-intestinale laparo-endoscopique (KLASS)-02 a récemment montré que la gastrectomie distale laparoscopique avec curage ganglionnaire D2 est également utile en termes de résultats à court terme pour le cancer gastrique avancé, et la poursuite des essais cliniques randomisés développés pour évaluer les résultats oncologiques à long terme de la gastrectomie laparoscopique devrait élargir les indications de la chirurgie mini-invasive pour le cancer gastrique.

Quatre petites incisions sont pratiquées lors d’une procédure de gastrectomie assistée par robot: une incision près du nombril du patient et trois incisions dans la partie supérieure de l’abdomen.

Le médecin sépare l’estomac atteint de cancer des organes adjacents tels que le côlon transverse, le foie, la rate et le pancréas au cours d'une gastrectomie partielle, qui est largement utilisée pour traiter le cancer gastrique. Les vaisseaux sanguins et les ganglions lymphatiques, ainsi que le segment concerné de l’estomac, sont identifiés et enlevés. L’extrémité inférieure de l’estomac est reliée à l’extrémité inférieure de l’œsophage si la partie supérieure de l’estomac est enlevée. La moitié supérieure de l’estomac est reliée à l’intestin grêle si la partie inférieure de l’estomac est excisée. En règle générale, la connexion se fait avec un outil d’agrafage ou en cousant à la main avec des appareils robotiques.  Des sondes d’alimentation ou des drains sont insérés.

L’estomac est mobilisé pendant la fundoplicature gastrique, en particulier autour de l’œsophage inférieur et de la rate. La partie supérieure de l’estomac et l’œsophage sont enveloppés et suturés avec le fond de l’estomac.

Chirurgie robotique du pancréas

La chirurgie robotique du pancréas est une procédure mini-invasive qui ne peut être effectuée que sur un petit nombre d’individus. Il soulage une partie de l’inconfort qui vient avec la chirurgie ouverte traditionnelle. Pas de panique, les chirurgiens, et pas des robots, effectuent la chirurgie robotique. Les chirurgiens utilisent le robot opératoire comme un instrument pour faire de minuscules incisions et couper et suturer à des angles impossibles à atteindre par les mains humaines. La procédure est souvent menée avec trois ou quatre incisions d’un demi-pouce ou d’un pouce, évitant une grande plaie pour le patient. La tumeur est enlevée à l’aide d’instruments chirurgicaux fins guidés par un robot chirurgical. La chirurgie robotique a essentiellement remplacé la chirurgie laparoscopique. 

La chirurgie robotique est souvent préférée à la chirurgie laparoscopique parce qu’elle surmonte les limites inhérentes à la laparoscopie (outils longs et droits qui ne fléchissent pas). De nombreuses études ont prouvé que la pancréatectomie robotique est une chirurgie sûre pour les causes bénignes et malignes depuis sa création au début des années 2000. Par rapport à la pancréatectomie ouverte, la pancréatectomie robotique a montré une réduction de la morbidité, avec une incidence plus faible de complications de la plaie et un séjour post-opératoire plus court, permettant d’améliorer les protocoles de récupération et un traitement adjuvant précoce.

La chirurgie du pancréas est difficile, et plusieurs études publiées ont montré qu’il est plus sûr de la faire dans un centre spécialisé avec beaucoup d’expérience. En conséquence, les médecins conseillent que la chirurgie du pancréas soit effectuée par un spécialiste expérimenté dans les techniques conventionnelles de manipulation des tissus pancréatiques, en particulier dans les centres à fréquentation élevée.

Rectopexie ventrale robotisée à mailles 

La rectopexie ventrale robotique à mailles est un traitement assisté par Léonard de Vinci qui implique la mobilité de la partie antérieure du rectum vers le plancher pelvien et la fixation de mailles biosolubles de l’avant du rectum et du plancher pelvien au promontoire sacré osseux. Le rectum est étiré et sa forme tubulaire est restaurée.

Les nerfs qui pénètrent dans le rectum par le dos et les côtés sont protégés dans cette procédure, qui mobilise le rectum uniquement des côtés antérieur et droit. On pense que la préservation des nerfs dans la partie postérieure du rectum améliore la fonction rectale et la vidange tout en réduisant le risque de neuropathie de l’intestin postérieur ainsi que de constipation. La maille biodégradable devrait avoir un taux de récidive inférieur à celui de la rectopexie suturée, tout en évitant les conséquences à long terme de l’infection et de l’érosion permanentes du maillage. 

En raison de la simplicité accrue avec laquelle la suture peut être accomplie avec le robot dans les contraintes limitées du bassin osseux, la rectopexie robotique en maille ventrale avec le système da Vinci gagne en popularité. Cela est dû à la capacité des dispositifs endo-poignets micro-robotiques articulés à effectuer des mouvements complexes de motricité fine dans un espace réduit.

Le robot Da Vinci dispose également d’un troisième bras supplémentaire qui permet une bonne rétraction dans le bassin étroit, ainsi que d’une image agrandie en trois dimensions qui permet de visualiser les nerfs pré-sacrés associés à la fonction sexuelle et donc à leur préservation.

L’avantage fondamental de la rectopexie ventrale robotisée à mailles par rapport aux traitements périnéaux est qu’il s’agit d’une réparation qui s’attaque à la cause profonde, à savoir un manque de soutien adéquat du rectum. Il prévient également toute blessure périnéale (vaginale ou rectale), ce qui signifie moins de douleur et moins de risque d’infection après la chirurgie.

Conclusion

L’utilisation de robots en chirurgie gastro-intestinale en est encore à ses débuts. Au Japon, l’assurance maladie publique couvre les frais de chirurgie robotique, ainsi que la laparotomie et la chirurgie laparoscopique traditionnelle, pour la majorité des maladies gastro-intestinales. En conséquence, pour chaque patient souffrant d'un problème gastro-intestinal, les options de traitement chirurgical comprennent la laparotomie, la chirurgie endoscopique traditionnelle et la chirurgie robotique, avec le type d’opération choisi en fonction des installations et des chirurgiens disponibles. Lorsque l’on envisage l’assurance publique, ces approches chirurgicales doivent être mises à part pour tirer le meilleur parti des ressources médicales limitées. Par exemple, en fonction du type de corps du patient, de l’IMC, des caractéristiques anatomiques spécifiques et du degré de progression de la maladie, la chirurgie endoscopique traditionnelle doit être choisie dans les cas où elle peut être effectuée en toute sécurité sans diminution de la curabilité.  Dans les cas présentant un degré élevé de complexité technique, cependant, la chirurgie robotique doit être choisie pour assurer davantage la sécurité et la guérison de la maladie. Un tel traitement individualisé pourrait être une méthode prometteuse pour déterminer le meilleur traitement.