Blepharoptosis

Stan okulistyczny znany jako blepharoptoza powoduje, że górna powieka zwisa niżej niż powinna. Górna powieka zazwyczaj pokrywa rogówkę o 1 do 2 milimetrów. Blepharoptosis powoduje jeszcze większe zamknięcie powieki, co upośledza wzrok. Aby widzieć wyraźnie, osoba z tym problemem może potrzebować ręcznego podniesienia powieki.

Definicja blefaroptozy

Kiedy oko znajduje się w pierwotnym spojrzeniu, blepharoptosis odnosi się do nienormalnie nisko położonej górnej krawędzi powieki. Zwykle górna część rogówki jest pokryta 1-2 mm górnej powieki. Dermatochalasis, czyli redundancja skóry górnej powieki, jest wyraźną cechą, która może współistnieć z powiek. Ponieważ leczenie chirurgiczne dermatochalazis i blepharoptosis jest różne, należy je zidentyfikować.

Przyczyny blefaroptozy

Możliwe są zarówno wrodzone, jak i nabyte obrzęki.

Wrodzona blefaroptoza

Izolowana zlokalizowana dysgenezja miogenna lewatora jest zwykle przyczyną wrodzonego opadania powieki. Bardzo niewielki odsetek przypadków wrodzonej blepharoptozy może być spowodowany nieprawidłowościami chromosomalnymi lub genetycznymi, a także dysfunkcją neurologiczną.

• Telekant, wrodzone opadanie powiek, małe szczeliny powiekowe i epicanthus inversus są cechami charakterystycznymi zespołu powiekowego.
• Wrodzone trzecie porażenie nerwu czaszkowego.
• Wrodzony zespół Hornera objawia się niewielkim opadaniem powiek, zwężeniem źrenic, anhidrosis i heterochromią.
• Z powodu niewłaściwego unerwienia mięśnia ipsilateralnego przez nerw ruchowy do zewnętrznego mięśnia skrzydłowego rozwija się zespół mrugnięcia szczęką Marcusa Gunna. Pacjenci doświadczają uniesienia powiek podczas żucia lub po przesunięciu szczęki na przeciwną stronę.

Nabyta blefaroptoza

Dominuje wariant rozcięgna nabytej powiek. Rozciąganie, rozejście lub odłączenie rozcięgna lewatora może powodować rozcięgno powiek. Kiedy pacjenci mają rozcięgną powiek faroptozę, jest ona również określana jako opadanie powiek inwolucyjne, ponieważ zmiany anatomiczne są związane z wiekiem. Rzadziej występujące przyczyny nabytej powiek obejmują czynniki miogenne, neurogenne, traumatyczne i mechaniczne.

• Miastenia, przewlekła postępująca oftalmoplegia zewnętrzna, dystrofia mięśniowo-gardłowa i dystrofia miotoniczna należą do stanów, które mogą powodować miogenną powiek.
• Zespół Hornera , forma trzeciego porażenia nerwowego, może powodować neurogenną powiek powiek.
• Po uszkodzeniu powiek może dojść do przecięcia windy górnej powieki lub przerwania obwodu nerwowego, co może spowodować urazową powiek.
• Masa na powiece, taka jak nerwiakowłókniak lub naczyniak krwionośny, lub bliznowacenie w wyniku infekcji lub zabiegu chirurgicznego może powodować mechaniczne opadanie powieki.

Patofizjologia blepharoptozy

Superior Levator Palpebrae i Mueller Muscle to mięśnie, które podnoszą górne powieki. Levator palpebrae superioris powstaje z wierzchołka oczodołu, kontynuuje do przodu i przemieszcza się jako rozcięgno niżej w więzadle Whitnalla. Przednia część płytki stępu otrzymuje rozcięgno. Fałda górnej powieki jest tworzona przez przyczepy, które wysyła do skóry. Mięsień prążkowany, lewator palpebrae superioris, jest unerwiony przez górny podział nerwu okoruchowego. Ten mięsień służy jako główna winda górnej powieki. Spód lewatora wyższego jest źródłem mięśnia Muellera, mięśnia gładkiego z unerwieniem współczulnym. Rozciąga się na długość około 12 mm, przyczepia się lepiej do granicy stępu i podnosi górną powiekę o około 2 mm. Uszkodzenie jednego lub obu mięśni górnej powieki powoduje powiek.

Objawy blefaroptozy

Historia

Pacjenci zazwyczaj zgłaszają, że dotknięte oko jest niewymiarowe, wygląda na wyczerpane, ma ograniczony zakres widzenia i bóle głowy. Każdy wiek może doświadczyć nabytej powiek, ale osoby starsze częściej jej doświadczają. Od urodzenia manifestuje się wrodzona blepharoptoza. Blepharoptosis nie ma predylekcji do żadnej rasy lub płci. Wymagane są dodatkowe informacje dotyczące początku opadania powiek, czynników obciążających lub łagodzących, opadania powiek w rodzinie, ostatnich wstrzyknięć toksyny botulinowej oraz historii urazów lub operacji oka. Historia zazwyczaj oferuje niezwykle silne informacje na temat przyczyn powiek. Aby zapobiec potencjalnym powikłaniom po operacji, ważne jest, aby zapytać o wszelkie stosowanie antykoagulantów lub krwawienie, rodzinną historię złośliwej hipertermii i choroby serca.

Objawy blefaroptozy

Konieczna jest dokumentacja błędu refrakcji i ostrości wzroku. Należy obserwować położenie brwi i nadmiar skóry na powiekach. Ważne jest, aby wykonać dokładne badanie zewnętrzne i dotknąć obręczy oczodołu i powiek. Masa pokrywy może zwiększyć wagę pokrywy, co wywoła powiek. Przed zastosowaniem miejscowych kropli do oczu należy wykonać następujące działania:

• Przestrzeń między górną i dolną powieką w pionowym wyrównaniu ze środkiem źrenicy jest znana jako szczelina powiekowa.
• Odległość między górnym brzegiem powieki a ośrodkiem odbicia światła źrenicowego z okiem w spojrzeniu pierwotnym jest znana jako odległość odruchu brzeżnego-1 (MRD-1).
• Odległość między dolną linią powieki a ośrodkiem odbicia światła źrenicowego z okiem w spojrzeniu pierwotnym jest znana jako odległość odruchu brzeżnego-2 (MRD-2).
• Gdy mięsień czołowy jest utrzymywany pasywnie na czole, funkcja lewatora to odległość, jaką powieki pokonują od spojrzenia w dół do pozycji patrzenia w górę. Pomiar większy niż 10 mm jest uważany za doskonały, podczas gdy pomiar 0-5 mm jest uważany za słaby.
• Obecność zagięcia pokrywy i jej wysokość

Gdy pacjent ma jednostronną powiek, dotknięta powieka powinna być ręcznie podniesiona, a powieka przeciwległa powinna zostać oceniona pod kątem jakichkolwiek zjawisk Heringa lub zamaskowanej powiek.

Badanie pacjenta jest konieczne, aby sprawdzić lagophthalmos, proptosis lub enophthalmos oraz obecność zjawiska Bella. Ponieważ niektórzy pacjenci z blepharoptozą mogą mieć ograniczoną ruchliwość gałek ocznych, na przykład w miastenii i przewlekłej postępującej oftalmoplegii zewnętrznej, należy ocenić ruchliwość oka. Ważne jest, aby sprawdzić pacjentów z wrodzoną powiek pod kątem zespołu mrugnięcia szczęką Marcusa Gunna. W przypadku zespołu Hornera należy zbadać rozbieżności w tęczówce i wielkości źrenic między oczami.

Ważne jest, aby sprawdzić rogówkę, łąkotkę łzy i czas rozpadu łzy za pomocą plamy fluoresceinowej, aby sprawdzić, czy występuje suche oko. Mięsień Muellera można stymulować za pomocą sympatykomimetycznych kropli do oczu. Jeśli zaobserwujesz pozytywną odpowiedź, w leczeniu opadania powiek można zastosować resekcję mięśniowo-spojówkową Muellera.

Diagnoza blefaroptozy

Dla większości pacjentów wystarczające jest badanie kliniczne. Pola widzenia są zazwyczaj wymagane w celu wykazania wpływu blepharoptozy na widzenie peryferyjne. Znalezienie źródła blepharoptozy wymaga badań laboratoryjnych i obrazowych w niewielkiej liczbie przypadków.

Badanie laboratoryjne

Pacjenci z podejrzeniem miastenii mogą mieć zleconą elektromiografię pojedynczego włókna, test chlorku edrofoniowego (Tensilon) i analizę surowicy przeciwciał receptora acetylocholiny.

Elektrokardiogramy, elektroretinogramy, elektromiogramy i testy mitochondrialne powinny być brane pod uwagę u pacjentów z utrzymującą się postępującą oftalmoplegią zewnętrzną.

Obrazowanie diagnostyczne

Pacjenci z powiek i zaburzeniami neurologicznymi powinni mieć badania obrazowe mózgu, orbit lub układu naczyń mózgowych. Pacjenci, którzy doświadczają powiek i uważa się, że mają zapalną lub naciekającą chorobę oczodołu, powinni przejść tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny oczodołu. Konieczne jest zobrazowanie głowy i szyi w przypadku nabytego zespołu Hornera.

Leczenie blefaroptozy

Chirurgia jest główną metodą leczenia powiek. Tylko w łagodnych przypadkach wrodzonego opadania powiek, w których niedowidzenie, zez i nieprawidłowa postawa głowy są nieobecne, zaleca się obserwację. Operacja jest wykonywana tak szybko, jak to możliwe, jeśli istnieje ryzyko niedowidzenia, zeza lub znacznej nieprawidłowej postawy głowy. Możesz mieć chirurgicznie skorygowaną powiek w dowolnym momencie, aby poprawić pole widzenia lub wygląd.

Blefaroptozę należy zgłosić odpowiedniemu lekarzowi w celu dalszego leczenia, jeśli wskazuje na chorobę ogólnoustrojową, taką jak miastenia lub choroba Kearnsa-Sayre'a. Przed przystąpieniem do naprawy chirurgicznej zaleca się zebranie zewnętrznej dokumentacji fotograficznej.

Leczenia

Pacjenci z miastenią mogą poprawić się dzięki opiece medycznej. U niektórych pacjentów sympatykomimetyczne miejscowe krople do oczu, takie jak apraclonidyna i fenylefryna, zapewniają krótkie, przejściowe podniesienie górnej powieki. W lipcu 2020 r. FDA zatwierdziła stosowanie miejscowego chlorowodorku oksymetazoliny (0,1%) w przypadku powiek.

Operacja blefaroptozy

W zależności od ciężkości stanu, wrodzone opadanie powieki można skorygować chirurgicznie w każdym wieku. Wczesna interwencja jest konieczna, jeśli istnieje ryzyko wystąpienia niedowidzenia lub ciężkiej nieprawidłowej pozycji głowy. Dostępne są różne metody chirurgiczne w celu skorygowania powiek. Najlepsza procedura jest wybierana na podstawie celu leczenia, podstawowej diagnozy, preferencji chirurga i poziomu funkcji lewatora. Pacjenci powinni zrozumieć, że symetria jest trudna do osiągnięcia. Pacjenci z suchymi oczami zmniejszoną wrażliwością rogówki, nieobecnym zjawiskiem Bella, podwójnym porażeniem windy lub postępującą oftalmoplegią zewnętrzną powinni być leczeni z najwyższą ostrożnością, aby zapobiec keratopatii ekspozycji po operacji. Zez pacjenta musi być najpierw leczony, jeśli ma również powiek.

• Resekcja mięśniowo-spojówkowa Muellera

Pacjenci z łagodną do umiarkowanej powiek rozcięgną (ci pacjenci mają bardzo dobrą funkcję lewatora) mogą skorzystać z tego podejścia. Nawet przy silnej funkcji lewatora procedura ta nie działa zbyt dobrze u pacjentów z wrodzoną blepharoptozą, ponieważ mięsień górno-górny podnosi palpebrae jest nieprawidłowy. Pozytywna reakcja na miejscowe sympatykomimetyczne krople do oczu służy jako wiarygodny predyktor sukcesu tego rodzaju operacji. W porównaniu z innymi metodami chirurgicznymi ta ma najmniejsze prawdopodobieństwo zmiany kształtu powieki.

W celu korekcji powiek o średnicy 1 mm od czubka górnego stępu, spojówka i mięsień Muellera są zdefiniowane po stronie spojówki, a zdefiniowany obszar spojówki i mięśnia Muellera jest zaciśnięty. Aby usunąć tkanki powyżej zacisku, ciągły szew jest wkładany pod zacisk i uzewnętrzniany przez skórę na obu końcach określonego obszaru.

Metoda korekcji opadów potoku Fasanella-Servat jest podobna. Jednak spojówka, mięsień Muellera i część górnego stępu muszą zostać usunięte. Silniejsze podniesienie uzyskuje się poprzez włączenie części płytki stępu do resekcji. Nie należy usuwać stępu nadmiernie, ponieważ mogłoby to zagrozić integralności strukturalnej powieki.

• Przesunięcie lub resekcja lewatora

W oparciu o stopień powiek procedura ta pociąga za sobą skrócenie rozcięgna lewatora. Pacjenci z dobrą i akceptowalną funkcją podnoszenia (>5 mm) mogą z niego skorzystać.

Do zabiegu stosuje się nacięcie w fałdzie powieki. Tłuszcz przedaponeroutowy jest odciągany od rozcięgna lewatora, gdy przegroda oczodołowa jest otwarta. Rozcięgno lewatora jest oddzielane od stępu po zlokalizowaniu mięśnia, a następnie można kontynuować rozwarstwienie między rozcięgną lewatora a mięśniem Muellera. Następnie rozcięgno lewatora jest zaawansowane i / lub usuwane, i jest tymczasowo przymocowane do stępu za pomocą jednego do trzech szwów i ukąszeń o częściowej grubości. Stopień blepharoptozy określa stopień zaawansowania i / lub usunięcia. W tym momencie, jeśli pacjent jest przytomny, sprawdzana jest wysokość i kształt pokrywy. Ukąszenia blaszkowate stępu są następnie trwale dokręcane po osiągnięciu odpowiedniej wysokości i kształtu. Aby przywrócić fałdę, skóra jest zamykana przez włożenie części rozcięgna lewatora.

• Zawieszenie czołowe

Pacjenci z niewystarczającą (4 mm) lub nieobecną funkcją lewatora przechodzą to leczenie. Liczne materiały autogeniczne i allogeniczne mogą być wykorzystywane jako zawiesia. Zastosowano płaty mięśnia czołowego i powięzi lata, zachowaną powięź lata (z banku tkanek), autologiczną powięź skroniową, silikon, Allodermę i szwy Gore-Tex. Odkryto, że najbardziej udany wynik chirurgiczny osiągnięto w przypadku powięzi autogennej lata. Temblak łączy powiekę i brwi, a gdy brwi jest podniesione, oko się otwiera. Po operacji może upłynąć kilka miesięcy, zanim pacjenci będą mogli zamknąć powieki podczas snu. W tym czasie wymagane jest znaczne smarowanie.

Największy efekt kosmetyczny u pacjentów z jednostronną ciężką blepharoptozą osiąga obustronna nosidło czołowe. Jednak przekonanie pacjenta i jego rodziny do operacji zdrowego mięśnia leworęcznego jest często trudne.

Metoda chirurgicznej naprawy mrugającej szczęką powiek u pacjentów z zespołem Marcusa Gunna jest dyskusyjna. W zależności od stopnia opadania powiek i funkcji lewatora, sama naprawa powiek (z wysunięciem lewatora lub zawiesiem czołowym) może być odpowiednia, jeśli mrugnięcie szczęką jest niewielkie. Wytępienie mięśnia dźwigacza i wszczepienie nosidła czołowego może być wymagane, jeśli mrugnięcie szczęką jest poważne.

Obserwacja blefaroptozy

Operacja blepharoptosis jest zwykle wykonywana jako operacja ambulatoryjna. Aby zmniejszyć obrzęk i zasinienie, zastosuj zimne okłady do oczu pacjenta, gdy nie śpią przez 20 minut co 1-2 godziny przez 2-3 dni. Pacjenci otrzymują miejscową maść antybiotykową (ze steroidem lub bez), aby stosować dwa razy dziennie przez 5-7 dni na miejsce nacięcia i oko. Nadmierne smarowanie jest wymagane u pacjentów, u których spodziewany jest chirurgiczny plac naczyniowy . Po operacji pacjenci są często widziani od jednego do dwóch tygodni później. Pacjenci są oceniani pod kątem nadmiernej i niedostatecznej korekty, zakażenia, powstawania ziarniniaka, keratopatii ekspozycji i innych chorób oczu. Pacjenci z niedowidzeniem muszą kontynuować leczenie.

Powikłania powiek blefaroptozy

Niedowidzenie z powodu niedoboru lub nieleczonego astygmatyzmu może wynikać z wrodzonego opadania powiek. Czołowe bóle głowy i ograniczone pole widzenia są skutkami nabytej powiek. Znaczące psychospołeczne skutki blepharoptozy mogą powodować słabe wyniki w nauce i zawodzie.

Krwawienie, infekcja, obrzęk, niedostateczna lub nadmierna korekta opadania powiek, asymetria powiek, tworzenie ziarniniaka, uczucie obcego ciała rogówki i keratopatia ekspozycji mogą komplikować chirurgiczną korektę powiek. Większość z tych problemów jest stosunkowo łatwa do opanowania, jeśli zostanie wcześnie zidentyfikowana i odpowiednio potraktowana.

Rokowanie w polepharoptosis

Dostępne medyczne i chirurgiczne metody leczenia blepharoptozy zazwyczaj dają pozytywne wyniki. Z biegiem czasu nawrót nie jest rzadkością. Ten wynik może wymagać wielu operacji, szczególnie w przypadkach wrodzonego opadania powieki.

Konkluzja

Pacjenci poszukujący operacji okuloplastycznej często mają blepharoptozę górnej powieki. Chociaż istnieje wiele różnych rodzajów opadania powiek, proste wrodzone opadanie powieki u młodych pacjentów i opadanie powiek starcze u dorosłych to dwa najczęstsze wystąpienia kliniczne. Ważne jest, aby odróżnić te i inne, mniej powszechne rodzaje opadania powiek, takie jak te, które są neurogenne, miogenne i pourazowe, poprzez badanie pacjenta. Te ostatnie warunki mogą wymagać szczególnych podejść terapeutycznych. Operacja jest zwykle skutecznym sposobem leczenia opadania powiek.