Blefaroptose

Uma condição oftalmológica conhecida como blefaroptose faz com que a pálpebra superior fique mais baixa do que deveria. A pálpebra superior geralmente cobre a córnea em 1 a 2 milímetros. A blefaroptose faz com que a pálpebra se feche ainda mais, o que prejudica a visão. Para ver claramente, uma pessoa com esse problema pode precisar elevar manualmente a pálpebra.

Definição de blefaroptose

Quando o olho está no olhar primário, a blefaroptose refere-se a uma borda da pálpebra superior anormalmente baixa. Normalmente, a seção superior da córnea é coberta por 1-2 mm da pálpebra superior. A dermatocalasia, ou redundância da pele da pálpebra superior, é uma característica distinta que pode coexistir com a blefaroptose. Como a terapia cirúrgica para dermatocalase e blefaroptose é diferente, elas devem ser identificadas.

Causas de blefaroptose

Tanto a blefaroptose congênita quanto a adquirida são possíveis.

Blefaroptose Congênita

A disgenesia miogênica localizada isolada do levantador palpebrae superioris é tipicamente a causa da ptose congênita. Uma porcentagem muito pequena de casos de blefaroptose congênita pode ser causada por anormalidades cromossômicas ou genéticas, bem como disfunção neurológica.

• Telecanto, ptose congênita, pequenas fissuras palpebrais e epicanthus inversus são características da síndrome de blefarofimose.
• Paralisia congênita do terceiro nervo craniano.
• A síndrome de Horner congênita se manifesta por ptose menor, miose, anidrose e heterocromia.
• Devido à inervação inadequada do músculo levantador ipsilateral pelo nervo motor para o músculo pterigoideo externo, a síndrome de Marcus Gunn piscando a mandíbula se desenvolve. Os pacientes experimentam elevação palpebral durante a mastigação ou depois de deslocar a mandíbula para o lado oposto.

Blefaroptose adquirida

A variante aponeurótica da blefaroptose adquirida predomina. O alongamento, a deiscência ou a desinserção da aponeurose do elevador podem causar blefaroptose aponeurótica. Quando os pacientes têm blefaroptose aponeurótica, também é referida como ptose involucional porque as alterações anatômicas estão relacionadas à idade. Causas menos frequentes de blefaroptose adquirida incluem fatores miogênicos, neurogênicos, traumáticos e mecânicos.

• Miastenia gravis, oftalmoplegia externa progressiva crônica, distrofia muscular oculofaríngea e distrofia miotônica estão entre as condições que podem causar blefartose miogênica.
• A síndrome de Horner , uma forma de paralisia do terceiro nervo, pode causar blefaroptose neurogênica.
• Após uma laceração palpebral, pode haver transecção dos elevadores da pálpebra superior ou interrupção do circuito neural, o que pode resultar em blefaroptose traumática.
• Uma massa na pálpebra, como um neurofibroma ou hemangioma, ou cicatrização como resultado de uma infecção ou cirurgia pode causar ptose mecânica.

Blefaroptose Fisiopatologia

O Levantador Superior Palpebrae e o Músculo Mueller são os músculos que levantam as pálpebras superiores. O levantador palpebrae superior surge do ápice orbital, continua anteriormente e viaja como aponeurose inferiormente no ligamento de Whitnall. A porção anterior da placa tarsal recebe aponeurose. O vinco da pálpebra superior é formado por anexos que envia para a pele. Um músculo estriado, o levantador palpebrae superior, é inervado pela subdivisão superior do nervo oculomotor. Este músculo serve como elevador primário da pálpebra superior. A parte inferior do elevador superior é a origem do músculo de Mueller, um músculo liso com inervação simpática. Estende-se a um comprimento de cerca de 12 mm, fixa-se superiormente na borda do tarso e eleva a pálpebra superior em cerca de 2 mm. A falha de um ou ambos os músculos elevadores da pálpebra superior causa blefaroptose.

Sintomas de blefaroptose

História

Os pacientes geralmente relatam que o olho afetado está subdimensionado, parece exausto, tem uma gama limitada de visão e tem dores de cabeça. Qualquer idade pode experimentar blefaroptose adquirida, mas as pessoas mais velhas são mais propensas a experimentá-lo. Desde o nascimento, a blefaroptose congênita se manifesta. A blefaroptose não tem predileção por nenhuma raça ou gênero. Informações adicionais são necessárias sobre o início da ptose, fatores agravantes ou aliviantes, ptose na família, injeções recentes de toxina botulínica e história de trauma ou cirurgia ocular. A história normalmente oferece informações extremamente fortes sobre as causas da blefaroptose. Para evitar possíveis complicações após a cirurgia, é crucial perguntar sobre qualquer uso ou sangramento de anticoagulante, uma história familiar de hipertermia maligna e doença cardíaca.

Sinais de blefaroptose

A documentação do erro de refração e da acuidade visual é necessária. A posição das sobrancelhas e qualquer excesso de pele nas pálpebras deve ser observado. É importante fazer um exame externo completo e palpar a borda orbital e as pálpebras. Uma massa da pálpebra pode adicionar peso à pálpebra, o que desencadeará a blefaroptose. As seguintes medidas devem ser realizadas antes da aplicação de colírios tópicos:

• O espaço entre as pálpebras superiores e inferiores em alinhamento vertical com o centro da pupila é conhecido como fissura palpebral.
• A distância entre a margem palpebral superior e o centro reflexo da luz pupilar com o olho no olhar primário é conhecida como distância reflexa marginal-1 (MRD-1).
• A distância entre a linha palpebral inferior e o centro reflexo de luz pupilar com o olho no olhar primário é conhecida como distância reflexa marginal-2 (MRD-2).
• Quando o músculo frontal é mantido passivo na testa, a função levantadora é a distância que as pálpebras percorrem do olhar para baixo para a posição de olhar para cima. Uma medida de mais de 10 mm é considerada excelente, enquanto uma medida de 0-5 mm é considerada ruim.
• Presença de vinco da pálpebra e sua altura

Quando um paciente tem blefaroptose unilateral, a pálpebra afetada deve ser levantada manualmente e a pálpebra contralateral deve ser avaliada quanto a qualquer fenômeno de Hering ou blefaroptose mascarada.

Examinar o paciente é necessário para verificar se há lagoftalmia, proptose ou enoftalmia e a presença do fenômeno de Bell. Como certos pacientes com blefaroptose podem ter motilidade ocular restrita, como na miastenia gravis e oftalmoplegia externa progressiva crônica, a motilidade ocular precisa ser avaliada. É importante verificar pacientes com blefaroptose congênita para síndrome de Marcus Gunn de piscar a mandíbula. Para a síndrome de Horner, as discrepâncias na íris e no tamanho pupilar entre os olhos devem ser investigadas.

É crucial verificar a córnea, o menisco lacrimal e o tempo de ruptura da lágrima com a coloração de fluoresceína para ver se o olho seco está presente. O músculo de Mueller pode ser estimulado usando colírios simpatomiméticos. Se for observada uma resposta positiva, a ressecção músculo-conjuntival de Mueller pode ser usada para tratar a ptose.

Diagnóstico de blefaroptose

Para a maioria dos pacientes, um exame clínico é suficiente. Os campos visuais são tipicamente solicitados para demonstrar os efeitos da blefaroptose na visão periférica. Encontrar a fonte da blefaroptose requer exames laboratoriais e de imagem em um pequeno número de casos.

Teste laboratorial

Pacientes com suspeita de miastenia gravis podem ter uma eletromiografia de fibra única, um teste de cloreto de edrofônio (Tensilon) e uma análise sérica para anticorpos do receptor de acetilcolina solicitados.

Eletrocardiogramas, eletrorretinogramas, eletromiogramas e ensaios mitocondriais devem ser levados em consideração em pacientes com oftalmoplegia externa progressiva persistente.

Diagnóstico por Imagem

Pacientes com blefaroptose e deficiências neurológicas devem fazer exames de imagem para o cérebro, órbitas ou sistema cerebrovascular. Os pacientes que experimentam blefaroptose e acredita-se que tenham uma doença orbitária inflamatória ou infiltrativa devem ser submetidos a uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) orbital. É necessário visualizar a cabeça e o pescoço para a síndrome de Horner adquirida.

Tratamento da blefaroptose

A cirurgia é o principal método de tratamento da blefaroptose. Somente em casos leves de ptose congênita, onde a ambliopia, o estrabismo e a postura aberrante da cabeça estão ausentes, recomenda-se a observação. A cirurgia é realizada assim que possível se houver chance de ambliopia, estrabismo ou uma postura significativa da cabeça aberrante. Você pode ter blefaroptose cirurgicamente corrigida a qualquer momento para melhorar seu campo de visão ou sua aparência.

A blefaroptose deve ser notificada ao médico relevante para tratamento adicional se indicar uma doença sistémica, como a miastenia gravis ou a doença de Kearns-Sayre. Antes de tentar o reparo cirúrgico, recomenda-se coletar documentação fotográfica externa.

Tratamento Médico

Pacientes com miastenia gravis podem melhorar com cuidados médicos. Para alguns pacientes, colírios tópicos simpatomiméticos, como apraclonidina e fenilefrina, fornecem um levantamento breve e transitório da pálpebra superior. Em julho de 2020, a FDA aprovou o uso de cloridrato tópico de oximetazolina (0,1%) para blefaroptose.

Cirurgia de Blefaroptose

Dependendo da gravidade da condição, a ptose congênita pode ser corrigida cirurgicamente em qualquer idade. A intervenção precoce é necessária se houver uma chance de que a ambliopia ou uma posição abdominal grave da cabeça se desenvolva. Existem vários métodos cirúrgicos disponíveis para corrigir a blefaroptose. O melhor procedimento é selecionado com base no objetivo do tratamento, no diagnóstico subjacente, nas preferências do cirurgião e no nível de função do levantador. Os pacientes devem entender que a simetria é difícil de alcançar. Pacientes com olhos secos diminuíram a sensibilidade da córnea, ausência de fenômeno de Bell, paralisia de elevador duplo ou oftalmoplegia externa progressiva devem ser tratados com extrema cautela para evitar a ceratopatia de exposição após a cirurgia. O estrabismo do paciente deve ser tratado primeiro se ele também tiver blefaroptose.

• Ressecção músculo-conjuntival de Mueller

Pacientes com blefaroptose aponeurótica leve a moderada (esses pacientes têm função levantadora muito boa) podem se beneficiar dessa abordagem. Mesmo com forte função levantadora, este procedimento não funciona muito bem para pacientes com blefaroptose congênita, uma vez que o músculo levantador palpebrae superior é anormal. Uma resposta positiva aos colírios simpatomiméticos tópicos serve como um preditor confiável do sucesso desse tipo de cirurgia. Em comparação com outros métodos cirúrgicos, este tem a menor probabilidade de alterar a forma da pálpebra.

Para uma correção de 1 mm da blefaroptose a partir da ponta do tarso superior, a conjuntiva e o músculo de Mueller são definidos no lado conjuntival, e a conjuntiva definida e a área muscular de Mueller são pinçadas. Para remover os tecidos acima da braçadeira, uma sutura contínua é inserida sob o grampo e exteriorizada através da pele em ambas as extremidades da área definida.

O método de correção da ptose de Fasanella-Servat é semelhante. No entanto, a conjuntiva, o músculo de Mueller e uma parte do tarso superior devem ser removidos. Uma elevação mais forte é produzida pela inclusão de uma porção da placa tarsal na ressecção. O tarso não deve ser removido excessivamente , uma vez que pode comprometer a integridade estrutural da pálpebra.

• Avanço ou ressecção do levantador

Com base no grau de blefaroptose, este procedimento implica encurtar a aponeurose levantadora. Pacientes com função levantadora boa e aceitável (>5mm) podem se beneficiar dela.

Uma incisão no vinco da pálpebra é usada para o procedimento. A gordura pré-aponeródica é afastada da aponeurose do levantador à medida que o septo orbital é aberto. A aponeurose do levantador é separada do tarso uma vez que o músculo tenha sido localizado, e a dissecção pode então continuar entre a aponeurose do levantador e o músculo de Mueller. Depois disso, a aponeurose do elevador é avançada e/ou removida, e é temporariamente anexada ao tarso com uma a três suturas e mordidas de espessura parcial. O grau de blefaroptose determina a quantidade de avanço e / ou remoção. Neste ponto, se o paciente estiver consciente, a altura e a forma da pálpebra são inspecionadas. As mordidas lamelares tarsais são então permanentemente apertadas após uma altura e forma adequadas serem atingidas. Para restaurar o vinco, a pele é fechada inserindo uma porção da aponeurose do levantador.

• Suspensão Frontalis

Pacientes com função levantadora inadequada (4 mm) ou ausente são submetidos a esse tratamento. Numerosos materiais autógenos e alogênicos podem ser utilizados como fundas. Retalhos do músculo frontal e da fáscia lata, fáscia lata preservada (de um banco de tecidos), fáscia temporal autóloga, silicone, aloderme e suturas Gore-Tex foram todos usados. Descobriu-se que o resultado cirúrgico mais bem-sucedido foi alcançado com a fáscia lata autógena. A funda se junta à pálpebra e à sobrancelha, e quando a sobrancelha é levantada, o olho se abre. Após a cirurgia, os pacientes podem levar vários meses antes que eles possam fechar as pálpebras enquanto dormem. Durante este tempo, é necessária uma lubrificação significativa.

O maior resultado cosmético para pacientes com blefaroptose grave unilateral é alcançado pelo sling frontal bilateral. No entanto, convencer o paciente e sua família a fazer uma cirurgia no músculo levantador contralateral saudável é frequentemente um desafio.

O método de reparo cirúrgico da blefaroptose que pisca a mandíbula para pacientes com síndrome de Marcus Gunn é discutível. Dependendo do grau da ptose e da função do levantador, o reparo da blefaroptose sozinho (com avanço do levantador ou funda frontal) pode ser adequado se o piscar da mandíbula for menor. A extirpação do músculo levantador e o implante de uma tipoia frontal podem ser necessários se o piscar da mandíbula for grave.

Acompanhamento da blefaroptose

A cirurgia de blefaroptose é tipicamente realizada como uma operação ambulatorial. Para diminuir o inchaço e hematomas, aplique compressas frias nos olhos do paciente enquanto eles estão acordados por 20 minutos a cada 1-2 horas por 2-3 dias. Os pacientes recebem uma pomada antibiótica tópica (com ou sem um esteroide) para aplicar duas vezes ao dia por 5-7 dias no local da incisão e no olho. A lubrificação excessiva é necessária para pacientes cujos lagoftalmos cirúrgicos são esperados. Após a cirurgia, os pacientes são frequentemente vistos uma a duas semanas depois. Os pacientes são avaliados quanto à super e subcorreção, infecção, formação de granuloma, ceratopatia de exposição e outras condições oculares. Os doentes com ambliopia devem continuar a receber tratamento.

Complicações da blefaroptose

Ambliopia devido a deficiência ou astigmatismo não tratado pode resultar de ptose congênita. Cefaleias frontais e um campo de visão restrito são efeitos da blefaroptose adquirida. Impactos psicossociais significativos da blefaroptose podem resultar em baixo desempenho acadêmico e profissional.

Sangramento, infecção, edema, sub ou supercorreção da ptose, assimetria das pálpebras, formação de granuloma, sensação de corpo estranho da córnea e ceratopatia de exposição podem complicar a correção cirúrgica da blefaroptose. A maioria desses problemas é relativamente gerenciável se identificada precocemente e tratada adequadamente.

Prognóstico da blefaroptose

Os métodos médicos e cirúrgicos disponíveis para o tratamento da blefaroptose normalmente produzem resultados positivos. Com o tempo, a recorrência não é rara. Este resultado pode exigir múltiplas cirurgias, particularmente em casos de ptose congênita.

Conclusão

Pacientes que procuram cirurgia oculoplástica frequentemente apresentam blefaroptose da pálpebra superior. Embora existam muitos tipos diferentes de ptose, a ptose congênita simples em pacientes jovens e a ptose senil em adultos são as duas ocorrências clínicas mais comuns. É crucial diferenciar entre esses e outros tipos menos comuns de ptose, como aqueles que são neurogênicos, miogênicos e pós-traumáticos, através do exame do paciente. Estas últimas condições podem exigir abordagens terapêuticas particulares. A cirurgia é geralmente uma maneira eficaz de tratar a ptose.