Oclusión crónica de Arteria coronaria (CTO)

Según la evidencia angiográfica, una arteria coronaria de oclusión crónica u oclusión total crónica de la arteria coronaria (CTO) es cuando una arteria coronaria está completamente bloqueada durante un período de tiempo mayor o equivalente a tres meses. El método de clasificación del flujo TIMI (trombólisis en infarto de miocardio) proporciona los niveles de flujo sanguíneo coronario obtenidos durante la angiografía coronaria con una clasificación de puntuación de 0 a 3. El siguiente es el sistema de clasificación de flujo TIMI:

• Flujo TIMI 0 (sin perfusión-oclusión completa).  No hay flujo hacia adelante después de una obstrucción coronaria.
• Flujo TIMI 1 (penetración sin perfusión).  Un ligero flujo hacia adelante más allá de la obstrucción con un llenado incompleto del lecho coronario distal.
• Flujo TIMI 2 (reperfusión parcial).  Flujo hacia adelante retrasado con un llenado completo del lecho coronario distal .
• Flujo TIMI 3 (perfusión completa).  El lecho coronario distal está lleno de flujo sanguíneo coronario normal.

Según la evidencia angiográfica, una verdadera arteria coronaria crónica ocluida se define como una arteria coronaria que está completamente bloqueada con flujo TIMI cero; por el contrario, un CTO funcional se describe como una arteria coronaria que es significativamente estenótica, pero tiene un flujo de TIMI 1 durante un tiempo más largo que o equivalente a 3 meses. Además, en ausencia de angiogramas seriados, puede ser difícil identificar el marco de tiempo exacto durante el cual estuvo presente una lesión arterial coronaria de oclusión crónica, Por lo tanto, la fecha del evento que produjo la oclusión se estima principalmente en función de los datos clínicos que ahora son accesibles, como un infarto de miocardio reciente o un cambio repentino en el anginoso.  Síntomas con anomalías del ECG correspondientes con la ubicación de la oclusión. Sin embargo, la duración del CTO no se puede estimar con precisión en muchos pacientes.

Epidemiología

Alrededor de un cuarto a un tercio de las personas que se sometieron a una angiografía coronaria diagnóstica tenían lesiones CTO. Sin embargo, debido a que una fracción de los individuos con lesiones CTO son asintomáticos o apenas sintomáticos y nunca reciben angiografía coronaria definitiva, se desconoce la verdadera frecuencia en la población general. Los pacientes que se han sometido a una cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria tienen más probabilidades de desarrollar CTO en sus vasos nativos (50 a 55 por ciento). Por el contrario, las personas con infarto de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) tienen menos probabilidades de tener un CTO (9 a 11 por ciento).

Según los datos del Registro Dinámico del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, las lesiones CTO son más prevalentes en la arteria coronaria derecha y menos prevalentes en la arteria circunfleja izquierda. En pacientes menores de 65 años, la prevalencia de al menos una lesión CTO es del 37%; en pacientes entre 65 y 79 años, la prevalencia es del 40%; y en pacientes mayores de 85 años, la prevalencia es del 41%.

Fisiopatología

Numerosos factores contribuyen a la patogénesis de la enfermedad de las arterias coronarias, que puede conducir a lesiones CTO. Estos factores incluyen disfunción endotelial, acumulación de colesterol y elevación de marcadores inmunes e inflamatorios (citoquinas, leucocitos y proteína C reactiva de alta sensibilidad). La íntima típicamente comienza a acumular células musculares lisas, lo que luego conduce a la acumulación de macrófagos, lo que causa un engrosamiento intimal patológico y la progresión de las lesiones.

El calcio, los lípidos (tanto intracelulares como extracelulares), las células del músculo liso, una matriz extracelular y la neovascularización están frecuentemente presentes en las características histopatológicas de una lesión CTO. En los extremos proximal y distal de las oclusiones, con frecuencia hay una alta concentración de tejido fibroso rico en colágeno que contribuye a una lesión columnar de tejido fibroso calcificado y duro que encierra un núcleo más blando de trombos organizados y lípidos. Los tipos de lesiones incluyen lesiones blandas, duras y mixtas. Las placas blandas, que son más comunes en oclusiones de menos de 12 meses de edad, están formadas por células de espuma y células cargadas de colesterol. Las placas duras, que se distinguen por tejido fibroso denso con áreas fibrocalcificadas sin canales neovasculares, son más comunes en oclusiones mayores de 12 meses.

Causas de la oclusión crónica de arteria coronaria 

Los siguientes son factores de riesgo para las lesiones arteriales coronarias de oclusión crónica en pacientes:

• Antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad de las arterias coronarias
• Consumo excesivo de tabaco
• Colesterol HDL bajo y colesterol LDL elevado
• Diabetes mellitus
• Sedentarismo
• Hipertensión
• Antecedentes familiares de una enfermedad coronaria prematura
• Enfermedad renal en etapa terminal
• Obesidad
• Mujeres posmenopáusicas

Síntomas de la oclusión crónica de arteria coronaria

Los pacientes sometidos a angiografía coronaria se identifican con lesiones CTO como parte de la evaluación de la cardiopatía isquémica, la miocardiopatía o la cardiopatía valvular. Los síntomas de angina estable o inestable, dolor torácico atípico, IMSEST o IAMCEST se observan con frecuencia en pacientes con cardiopatía isquémica. Sin embargo, los pacientes con diferentes cardiomiopatías o enfermedad cardíaca valvular pueden exhibir una amplia gama de síntomas, incluida la insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Es importante pedir a los pacientes que pueden tener cardiopatía isquémica que expliquen y puntúen subjetivamente sus síntomas al tomar su historial.

La historia debe incluir causas no cardíacas de los síntomas del paciente, como embolia pulmonar, disección aórtica, neumotórax, ruptura esofágica o úlcera péptica perforada , así como factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (diabetes, consumo de tabaco, hipertensión e hiperlipidemia). La evaluación física de estos pacientes debe incluir una auscultación completa del corazón y los pulmones, así como la evaluación de manifestaciones de insuficiencia cardíaca como ascitis, reflejo hepatougular, distensión venosa yugular y signo de Kussmaul.

Diagnóstico de la oclusión crónica de arteria coronaria

La toma de antecedentes y un examen físico son partes importantes de la evaluación de un paciente que exhibe síntomas y signos de cardiopatía isquémica. Se deben realizar signos vitales (como frecuencia cardíaca, presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria), una revisión de la lista de recetas del paciente y un electrocardiograma (ECG). El paciente debe ser evaluado para detectar cualquier enfermedad cardíaca valvular subyacente o coexistente o insuficiencia cardíaca durante este tiempo.

Como parte de su evaluación inicial, un profesional de la salud debe tener en cuenta las pruebas de función tiroidea , las pruebas de función pulmonar, los análisis de sangre de referencia, incluidas las enzimas cardíacas, las radiografías de tórax y la ecocardiografía. Si la evaluación inicial y la evaluación se realizan rápidamente, se debe adquirir acceso intravenoso y se debe administrar al paciente nitratos y aspirina (162 a 325 mg) si no hay contraindicaciones. Los pacientes deben ser puestos en un monitor cardíaco si hay uno disponible, y su requerimiento de oxígeno adicional debe determinarse mediante oximetría de pulso.

Tratamiento de la oclusión crónica de arteria coronaria

Se ha encontrado que la revascularización CTO mejora en gran medida la calidad de vida de los pacientes y disminuye los síntomas de la angina, pero no se ha demostrado que beneficie las tasas de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización repetida. Para mostrar objetivamente las áreas de isquemia o viabilidad alimentadas por el vaso CTO, los síntomas también se utilizan junto con las pruebas de esfuerzo de medicina nuclear o los estudios de viabilidad miocárdica. De acuerdo con las recomendaciones actuales, las personas con lesiones CTO de un solo vaso que tienen enfermedad de la arteria principal izquierda, la enfermedad proximal que suministra una pared anterior viable o enfermedad de tres vasos en personas con diabetes insulinodependiente, insuficiencia ventricular izquierda grave o enfermedad renal crónica deben someterse a una cirugía de derivación de la arteria coronaria.

Después de una discusión detallada sobre los riesgos y ventajas de CTO PCI para el paciente, se requiere el consentimiento informado antes del procedimiento en pacientes que cumplen con los criterios para un CTO PCI. Un resultado favorable para la PCI en lesiones CTO es cuando el procedimiento logra el flujo TIMI-3 y hay menos del 50% de estenosis residual en el vaso. Esto se debe a que las lesiones CTO son difíciles de tratar.

Los operadores tienen acceso a una variedad de sistemas de puntuación para estimar el éxito técnico en lesiones de CTO. La puntuación J-CTO, que se desarrolló utilizando el Registro de Oclusión Total Crónica en Japón, es uno de los sistemas de puntuación más utilizados. Una puntuación J-CTO, que incluye cinco variables independientes, incluida la calcificación que se encuentra dentro del segmento CTO, una curvatura superior a 45 grados dentro del segmento CTO, un intento fallido previo de PCI y la apariencia del muñón romo de la tapa proximal de la oclusión, se utiliza para predecir la probabilidad de cruzar la lesión CTO en 30 minutos. Se encontró que la probabilidad de cruzar dentro de los 30 minutos era del 88%, 67%, 42% y 10 %, respectivamente. Cada uno de estos factores independientes lleva 1 punto en la puntuación J-CTO; cero se considera fácil, uno se considera intermedio, dos se considera difícil y mayor o igual que tres se considera muy difícil.

La puntuación PROGRESS-CTO del Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention es otra puntuación de uso frecuente para evaluar el éxito técnico de CTO PCI. Este predictor evalúa la lesión de CTO utilizando cuatro variables independientes, incluyendo la CTO de la arteria circunfleja, la tortuosidad moderada/grave del vaso CTO y la falta de colaterales intervencionistas . Cada una de estas variables tiene un punto y está relacionada con el éxito técnico. El 91% del éxito técnico se correlaciona con un puntaje PROGRESS-CTO de 0, el 74 por ciento con un puntaje de 1, el 57% con un puntaje de 2 y menos del 4.3 por ciento con un puntaje de 3.

Resultados de CTO PCI

El vaso diana juega un papel importante en una PCI exitosa de la arteria coronaria de oclusión crónica y una mejora en la supervivencia. Solo la PCI CTO del LAD parece estar relacionada con una mayor supervivencia a largo plazo hasta el momento. Suero et al. informaron un mejor resultado de procedimiento y a largo plazo de una experiencia de 20 años con CTO PCI, que fue consistente con datos más recientes de Aziz et al. que identificaron el fracaso de CTO como un predictor independiente de muerte y una mayor probabilidad de CABG de seguimiento (3.2 vs. 21.7 por ciento). Jones et al. (6996 pacientes se sometieron a PCI electiva por angina estable con 12 por ciento para CTO) y Mehran et al. (resultados clínicos a largo plazo en 1791 pacientes que se sometieron a PCI de 1852 CTO) demostraron una asociación entre la revascularización exitosa de CTO y la disminución de la mortalidad cardíaca a largo plazo (mortalidad por todas las causas: 17.2 por ciento para CTO PCI sin éxito vs. 4.5 por ciento para PCI CTO exitosa y 8.6 vs. 6.0%, respectivamente) y la necesidad de una operación de CABG en un seguimiento de 5 años. Sin embargo, otros estudios no lograron encontrar una ventaja de mortalidad para la PCI CTO exitosa en comparación con la PCI fallida.

Según el Registro Sueco de Angiografía Coronaria y Angioplastia (SCAAR), se encontró que CTO tenía el mayor riesgo para los pacientes menores de 60 años y se relacionó con un aumento en la mortalidad general. Además, el subgrupo STEMI tuvo la mayor incidencia de CTO, y no se encontró que ni la diabetes ni el sexo interactuaran con CTO, según los autores.

Un metanálisis de los efectos de la PCI CTO en los resultados clínicos reveló una mortalidad significativamente menor, angina residual o recurrente y, en última instancia, la tasa de CABG después de la PCI CTO exitosa. El metanálisis incluyó 13 estudios observacionales, 7288 pacientes y un seguimiento promedio ponderado de 6 años.

Complicaciones

En comparación con los PCI no CTO, la intervención coronaria percutánea (ICP) de una lesión arterial coronaria de oclusión crónica generalmente necesita un mayor tiempo de fluoroscopia, más volumen de contraste y tiene una tasa de éxito reducida. Además, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la perforación vascular y la muerte se encuentran entre los principales problemas que experimentan los PCI CTO con más frecuencia que los PCI no CTO. La trombosis aguda, la embolización distal, la hemorragia retroperitoneal, la disección de la arteria de acceso, la fístula arteriovenosa y el pseudoaneurisma son solo algunos ejemplos de los problemas del sitio de acceso vascular que pueden ocurrir durante la PCI CTO. Otros efectos secundarios potencialmente dañinos incluyen nefropatía por contraste, ateroembolia, reacciones alérgicas, bradicardia y taquiarritmias ventriculares.

El análisis de los datos del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares-Registro cath PCI en los Estados Unidos reveló una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares adversos en el hospital (1.6 versus 0.8%), que incluyó muerte (0.4 versus 0.3%), accidente cerebrovascular agudo (0.1 versus 0.1%), taponamiento cardíaco (0.3 versus 0.1%), IM (2.7 versus 1.9%) y cirugía urgente de CABG (0.8 versus 0.4%) en 22,365 pacientes que no se sometieron al procedimiento. En este registro, los PCI de CTO también tuvieron una tasa de éxito de procedimientos disminuida (59% frente a 96%).

Otro registro multicéntrico (OPEN-CTO) de 12 centros CTO-PCI investigó las tasas de éxito, las tasas de complicaciones y los beneficios del estado de salud después de un mes para 1,000 pacientes consecutivos que recibieron CTO PCI. Los PCI de CTO tuvieron una tasa de éxito del 86%, una tasa de mortalidad hospitalaria del 0,9% y una tasa de mortalidad de un mes del 1,3%. El tratamiento fue necesario para las perforaciones coronarias en el 4,8% de los pacientes. Los eventos cardiovasculares adversos mayores representaron el 7% de todos los casos, los infartos de miocardio el 2%, las lesiones renales agudas el 0,7% y el accidente cerebrovascular el 0%.

Pronóstico

Además de producir síntomas, los CTO se han relacionado con peores pronósticos en general, mayores tasas de mortalidad y eventos cardiovasculares adversos no fatales más frecuentes en varios grupos. Los pacientes con CTO suelen ser mayores, tienen afecciones más comórbidas y tienen una disfunción ventricular izquierda más profunda. Además, en comparación con los pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso que están revascularizados, los individuos con CTO no revascularizados tuvieron una mayor mortalidad y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos significativos.

Conclusión

En los Estados Unidos, donde afecta a unos 18 millones de adultos, la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es la principal causa de muerte y la forma más prevalente de enfermedad cardíaca. Ocurre cuando se desarrolla la placa de la arteria coronaria, disminuyendo la cantidad de sangre que llega al corazón.

Pero es crucial tener en cuenta que el grado de obstrucción de la arteria coronaria varía según el individuo. Una oclusión total ocurre cuando una arteria coronaria está completamente bloqueada, en lugar de solo estrecharse. Además, un bloqueo completo se conoce como oclusión total crónica, o CTO, si persiste durante tres meses o más. Además de ser más susceptibles a los ataques cardíacos y otras afecciones cardíacas importantes, las personas con CTO pueden experimentar fatiga, dificultad para respirar y dolor en el pecho.

Es típico tener oclusión crónica de la arteria coronaria. Una de cada cinco personas que se someten a una angiografía coronaria, un procedimiento de diagnóstico por imágenes utilizado para evaluar el flujo sanguíneo a través de las arterias, puede experimentarla. Afortunadamente, algunas terapias pueden aliviar los síntomas que incluyen molestias y opresión en el pecho.

El tratamiento de un CTO es más complicado que una angioplastia coronaria típica. El camino de la arteria con frecuencia no es completamente obvio porque está completamente ocluido. Por lo general, se insertan dos catéteres, uno para mostrar el curso hacia adelante de la arteria y el otro para mostrar el flujo sanguíneo colateral desde otros vasos hasta el área afectada. Estas dos áreas se reconectan utilizando métodos especializados, a menudo mediante la instalación de stents. Para obtener los mejores y más permanentes resultados, ocasionalmente pueden ser necesarios múltiples procedimientos.