Reconstrução da Paralisia Facial

Fatores infecciosos, neurológicos, congênitos, neoplásicos, traumáticos, sistêmicos e iatrogênicos têm o potencial de induzir paralisia facial. O tratamento da paralisia facial, independentemente da causa, é complicado e frequentemente requer intervenção multidisciplinar. Devido à grande heterogeneidade na capacidade de regeneração e à falta de bons indicadores prognósticos para recuperação espontânea, avaliar e tratar a paralisia facial é desafiador. Atualmente, tratamento farmacêutico, fisioterapia para retreinamento neuromuscular facial e intervenção cirúrgica utilizando abordagens dinâmicas e estáticas para reanimação facial são usados para tratar paralisia facial.

O que é Paralisia Facial?

Uma desordem em que o rosto está parcial ou completamente paralisado é conhecida como paralisia facial. A paralisia de Bell é uma causa frequente de paralisia facial que envolve fraqueza abrupta e inclinação em um lado do rosto. A paralisia de Bell normalmente é apenas transitória, mas formas raras de paralisia facial podem durar meses ou até anos, prejudicando sua capacidade de sorrir, morder ou fechar os olhos. Outros pacientes podem se mover novamente, mas não de forma coordenada. Sincinesia é o termo médico para esta condição.

A realização de eletromiografia (EMG) ou teste de condução nervosa é o passo inicial no tratamento da paralisia facial. Este teste é comumente usado para determinar se você tem danos nos nervos e, se sim, quão grave é. Isso é fundamental na detecção e tratamento da paralisia facial, particularmente a paralisia de Bell, porque a fraqueza abrupta é frequentemente causada por inflamação do nervo facial.

Dependendo da situação do paciente, técnicas dinâmicas e/ou estáticas podem ser usadas para aliviar a paralisia facial. As operações estáticas mantêm os tecidos da face ou podem auxiliar passivamente uma parte da face a se mover, enquanto procedimentos dinâmicos ajudam a restaurar o movimento ativo no rosto. As operações estáticas são tipicamente simples, procedimentos ambulatoriais, enquanto procedimentos dinâmicos geralmente precisam de algumas noites no hospital.

O Que Causa Paralisia Facial?

A paralisia do nervo facial pode ser causada por uma variedade de fatores. Estes são alguns deles:

• Tumores que danificam o nervo ou surgem nas glândulas salivares próximas. Em alguns casos, a ressecção de malignidades requer o sacrifício deliberado de um nervo.
• Paralisia de Bell. Esta é a causa mais prevalente e desconhecida de paralisia súbita do nervo facial. Ao longo de alguns meses, algumas pessoas se recuperam parcialmente, mas algumas pessoas ainda têm fraquezas faciais.
• Uma lesão causada por um evento traumático. Lesões por esmagamento ou transecção de nervos podem ocorrer como resultado de acidentes ou agressões interpessoais.

Manifestações da Paralisia Facial

A extensão e a gravidade da paralisia facial são determinadas pelos ramos ou troncos afetados.

• O ramo temporal é responsável por elevar a sobrancelha ao inervar o músculo frontal. A inclinação da sobrancelha é causada pela paralisia facial que afeta o ramo temporal.
• O piscar, o fechamento vigoroso dos olhos  e o suporte da pálpebra inferior são todos controlados pelo ramo zigomático, que inerva uma parte do músculo ocular. A perda da função do ramo zigomático causa inclinação ou rotação externa da pálpebra inferior, bem como dificuldades ou fechamento parcial dos olhos. O ramo zigomático também inerva os músculos responsáveis por sorrir e levantar o canto da boca, e sua paralisia faz com que este último se incline. Baba involuntária e problemas de fala podem surgir como resultado.
• O ramo bucal é vital para mastigar, assobiar e sorrir porque inerva parte dos músculos da bochecha que mantêm esticada a pele da bochecha.
• O nervo mandibular marginal relaxa parte dos músculos do depressor labial, resultando em um lábio inferior anormalmente elevado e sorriso assimétrico quando estão paralisados.
• O ramo do nervo cervical mantém o tônus muscular ao inervar certos músculos do pescoço.

Reconstrução de Paralisia Facial

Para reanimação facial em pacientes com paralisia do nervo facial, técnicas dinâmicas e estáticas de reconstrução são utilizadas. A menos que haja contraindicações de risco à saúde, técnicas dinâmicas devem ser apresentadas a todos os pacientes considerando a reconstrução, pois tendem a ser mais eficazes e frutíferas.

Os métodos mais populares para reparo incluem transferência muscular, transferência de nervos, enxerto de nervo intersecional e reparação direta do nervo facial com ou sem enxerto (transferência muscular livre ou de músculo regional).

Avaliação do Paciente

Qualquer forma de intervenção na avaliação de pacientes com paralisia facial deve ser precedida por um histórico e exame físico completo. O início e a duração da paralisia, informações gerais de saúde e estado médico geral, e quaisquer tratamentos cirúrgicos passados são partes importantes do histórico. Deve-se considerar a saúde e a expectativa de vida do paciente; por exemplo, um procedimento que leva dois anos para fornecer resultados é inadequado para um paciente com uma condição terminal. As expectativas realistas devem ser estabelecidas de início ao informar o paciente, e o paciente deve ser motivado a investir o tempo e os recursos financeiros necessários para um bom resultado.

O determinante primordial na seleção do tempo e do tipo de abordagem reconstrutiva é a etiologia, portanto, a intervenção deve esperar até que o motivo da paralisia seja determinado. Existem causas idiopáticas, traumáticas, infecciosas, neoplásicas, neurológicas ou sistêmicas/metabólicas da paralisia do nervo facial.

A história do início pode fornecer pistas etiológicas importantes. Um início abrupto, por exemplo, pode indicar paralisia de Bell, que pode curar por conta própria. Um método irreversível para reanimar o rosto de tal paciente não é a melhor opção. O início insidioso, por outro lado, pode indicar câncer desconhecido que requer investigação adicional. Após a determinação da causa, o potencial de recuperação pode ser avaliado, e o planejamento da reconstrução pode começar.

O tempo de paralisia também é um fator significativo no planejamento pré-operatório. A disponibilidade de terminações nervosas proximais e distais, bem como a musculatura facial viável, determina a abordagem da reanimação. Após a denervação, ocorre a fibrose da musculatura facial, fazendo com que a reinervação possa não ser adequada em um paciente com paralisia de longo prazo.

Em repouso, o exame físico deve determinar se a paralisia é total ou parcial, unilateral ou bilateral, simétrica ou assimétrica. Ptose da sobrancelha, dermatocalaze, elasticidade da pele, incompetência de comissura oral e exposição ocular devem ser considerados ao avaliar a assimetria facial. O grau de sincinesia, se presente, a presença de prejuízos adicionais dos nervos cranianos, e a condição do olho são preocupações importantes. Com o resto do rosto em repouso, movimentos faciais discretos específicos da região, como elevação da testa, fechamento dos olhos, sorriso, e franzir a testa devem ser observados e registrados.

Fotografias, gravações de vídeo e fotografia digital podem ser usadas para capturar medidas objetivas de movimentos faciais. O método de classificação facial da House-Brackmann é comumente utilizado, embora não exista um sistema padronizado e globalmente aprovado para avaliar o movimento facial e a disfunção do nervo facial.

Testes audiométricos, como a determinação da timpanometria do reflexo acústico, podem ajudar a determinar a origem da paralisia facial causada por doença retrococlear ou lesões de massa de orelha média. Na avaliação de pacientes com suspeita de tumor da glândula parótida, canal auditivo interno, ângulo pontocerebelar ou base craniana, bem como um paciente com paralisia facial idiopática ou traumática, devem ser considerados estudos radiológicos com tomografia computadorizada de alta resolução e ressonância magnética. Testes de excitabilidade nervosa (NET), eletroneurografia (ENoG) e eletromiografia (EMG) são estudos eletrodiagnósticos que podem fornecer detalhes extras sobre o nervo facial e a integridade dos músculos que ele inerva.

Reconstrução Precoce da Paralisia Facial

Reconstruções precoces após danos no nervo facial geralmente podem preservar os músculos de expressão facial originais. Se o nervo facial está faltando, outros nervos podem ser usados para inervar os músculos.

Reparo direto do nervo

Se o nervo facial foi cortado, pode ser possível curá-lo imediatamente, especialmente se for tratado dentro de alguns dias da lesão. Um enxerto de nervo ou um pedaço de outro nervo, geralmente o nervo sural da panturrilha, às vezes é necessário para preencher a lacuna entre as duas extremidades cortadas nessas lesões.

Enxerto do Nervo Facial Cruzado

O nervo facial normal e não danificado do outro lado da face pode ser uma fonte de fibras nervosas em casos de paralisia facial envolvendo apenas um lado da face. Um enxerto de nervo pode ser usado para conectar ramos extras do nervo facial do lado funcional da face ao lado paralisado da face. As fibras nervosas então brotam do nervo facial funcional para o nervo defeituoso e músculos paralisados, passando pelo enxerto do nervo. O enxerto do nervo funciona de forma semelhante a um fio de extensão, mas leva meses para as fibras nervosas crescerem através do rosto e chegarem ao seu destino.

O nervo sural da panturrilha é comumente usado como enxerto de nervo. O nervo sural é um nervo sensorial que pode ser usado. Duas ou três pequenas incisões são usadas para removê-la da perna. Depois que o nervo sural é cortado da perna, um segmento dormente no lado externo do pé persiste. Caminhar não requer o uso deste nervo.

Transferência de Nervos

Não há nervo facial saudável para ser utilizado em situações de paralisia envolvendo ambos os lados da face. Outros nervos adjacentes podem ser usados para fornecer aos músculos faciais uma alimentação nervosa. O nervo massetérico, um ramo de um nervo usado na mastigação, é frequentemente usado.  O nervo facial danificado pode estar ligado ao ramo do nervo massetérico. Esta transferência de nervos não requer o uso de um enxerto de nervo; portanto, nenhuma cirurgia na perna é necessária. Após a cirurgia, o paciente precisará de terapia para reaprender a mover o rosto usando esse nervo.

Reconstrução dinâmica da paralisia facial

A seguir estão alguns exemplos de reconstrução dinâmica:

Transferência Muscular Regional

Músculos relacionados à mastigação que são inervados pelo nervo trigêmeo (nervo craniano V) às vezes podem ser parcialmente manipulados para permitir o movimento facial no lado paralisado da face.

Transferência Muscular Funcional Livre

Transferências musculares funcionais livres tornaram-se mais confiáveis e bonitas graças aos avanços nos procedimentos microcirúrgicos. Para produzir movimento, uma porção de um músculo de outra parte do corpo pode ser movida para o rosto. O músculo grácil, que tem origem na parte interna da coxa, é um músculo dispensável que é bem adequado para transplante no rosto. A excisão deste músculo da coxa não afeta a mobilidade da perna, uma vez que outros quatro músculos cumprem a mesma função. O segmento muscular é movido junto com seus vasos sanguíneos (que o mantêm vivo) e nervos (para que ele possa se mover). Os vasos sanguíneos e os nervos do rosto são então conectados a vasos sanguíneos  e a um nervo. O músculo é posicionado de tal forma que, quando contrai, faz com que o canto da boca e o lábio superior sorriam.

Este método é tecnicamente desafiador porque requer o uso de microcirurgia para unir vasos usando suturas (pontos) que são centenas de vezes mais finas que os cabelos humanos. Dependendo da alimentação nervosa que será substituída, este reparo pode ser feito em um ou dois estágios cirúrgicos. Esta técnica é mais tipicamente usada em conjunto com um enxerto de nervo transversal e o nervo facial da face oposta (dois estágios) com o CFNG/VII ou uma transferência de nervo massetérico (um estágio). O nervo doador (ou o enxerto ou o nervo massetérico) é ligado ao nervo do músculo grácil (o nervo obturador) em cada um desses casos. As fibras nervosas do músculo grácil transferido crescem gradualmente nele, permitindo que ele se contraia ao longo do tempo, geralmente por 4-9 meses ou mais. Um músculo grácil pode ser transplantado para cada lado do rosto para reparo bilateral. Os médicos gostam de fazer isso em dois procedimentos, espaçados com pelo menos três meses de diferença.

Enxerto de Nervo

Um enxerto de nervo é um pedaço de nervo, geralmente um pequeno nervo sensorial, que é utilizado para preencher a lacuna entre dois nervos motores. Como os nervos são ocasionalmente removidos junto com tumores, esta cirurgia pode ser benéfica depois que o tumor foi removido. O enxerto de nervo pode ajudar a preencher a lacuna e restaurar a função do nervo. Enxerto de nervo cruzado é um tratamento que envolve a conexão dos nervos do lado não paralisado da face aos músculos do lado paralisado da face.

Transferência de Nervos

Uma transferência de nervos é uma técnica na qual um cirurgião cosmético desconecta um nervo motor de um músculo menos significativo e o liga a um músculo que não funciona.

Depois que um nervo foi ferido, este tratamento é frequentemente usado para ajudar a reanimar músculos faciais paralisados. Aprender a controlar os músculos com a nova conexão neural requer alguma prática. Um tratamento conhecido como procedimento de babá usa transferência de nervos para minimizar a atrofia muscular durante reconstruções multi-estágio.

Reconstrução Estática da Paralisia Facial

As técnicas de reanimação facial estática têm várias vantagens que podem complementar ou substituir os resultados da reanimação facial dinâmica. Abordagens estáticas podem ser usadas para tratar paralisia facial crônica, bem como paralisia facial transitória com a esperança de recuperação nervosa. Serão discutidos procedimentos estáticos para reanimação facial das zonas superior e inferior da face.

Correção de Ptose de Sobrancelha

A correção da ptose da sobrancelha é um elemento importante do tratamento de pacientes com paralisia facial. Elevação direta da sobrancelha (coronal, testa média ou corte da sobrancelha), elevação da sobrancelha endoscópica ou elevação da sobrancelha temporal minimamente invasiva com um dispositivo estabilizador biodegradável foram todos documentados.

Manejo do Olho

A ceratite de exposição pode resultar em perda irreversível da visão, portanto, o cuidado oculoplástico para o olho paralisado é crítico. As seguintes técnicas podem ser usadas para tratar a pálpebra superior conforme necessário:

• Colocação de um peso das pálpebras.  Pesar a pálpebra com um peso de ouro ou platina é uma abordagem muito eficaz para a correção de lagoftalmo. Quando comparados aos implantes de ouro, os pesos de platina de perfil fino estão se tornando cada vez mais comuns, uma vez que fornecem resultados cosméticos superiores e uma menor incidência de alergias.
• Procedimento de mola palpebral.  O procedimento de mola palpebral é um procedimento tecnicamente complexo que pode ser usado para corrigir o lagoftalmo em vez de usar um peso nas pálpebras. A mola conecta o periósteo da borda orbital superior a um bolso no aspecto superior.
• Blefaroplastia das pálpebras  superiores. Para eliminar a pele extra em pacientes com dermatocálase substancial, uma blefaroplastia conservadora da pálpebra superior pode ser feita.
• Tarsorrafia lateral.  Suturas  de colchoeiro podem ser usadas para coaptar os lados laterais das placas tarsais  superior e inferior da pálpebra para uma tarsorrafia lateral reversível permanente. Além do lagoftalmo, as ttarsorrafias são comumente empregadas em casos de ceratite de exposição ou quando há perda de sensação corneana.

Conforme necessário, a pálpebra inferior é tratada com os seguintes procedimentos:

• Procedimento da tira tarsal lateral. Uma abordagem eficaz para o tratamento de ectrópio da pálpebra inferior paralítica é o procedimento da tira tarsal lateral. Uma cantotomia lateral é feita primeiro, seguida de cantólise da cruz inferior neste procedimento. 
• Cantopexia medial.  Um procedimento de cantopexia medial pré-caruncular é usado para tratar o ectrópio paralítico medial da pálpebra inferior, na qual o tarso medial é costurado ao periósteo da lâmina papirácea. 

Modificação da Dobra Nasolabial

Uma abordagem de sutura simples pode ser usada para formar ou apagar o sulco da dobra nasolabial em pacientes com apagamento do sulco da dobra nasolabial ou dobras nasolabiais muito proeminentes.

Suspensão Facial Estática

Slings faciais estáticos são comumente colocados do arco zigomático/fáscia temporal até a comissura oral e prega nasolabial para estabilidade facial. Fascia lata, Gore-Tex e AlloDerm são alguns dos materiais que foram considerados para uso como materiais de sling. Abordagens de sutura multivetorl para suspensão facial também foram descritas.

Reparo da Válvula Nasal Externa

O colapso da válvula nasal externa é uma complicação comum em pacientes com paralisia facial. Para abrir a válvula nasal externa, pode-se usar  um sling de fáscia lata da base alar até a fáscia zigomática/temporal.

Conclusão

Para o tratamento de pacientes com paralisia facial, o cirurgião reconstrutivo tem uma ampla gama de escolhas terapêuticas cirúrgicas. Ao fazer a triagem de pacientes com paralisia facial, uma abordagem organizada e completa é necessária para garantir que nenhuma opção terapêutica óbvia seja negligenciada. Os principais tratamentos cirúrgicos para paralisia facial aguda são descompressão do nervo facial e reparação do nervo facial. Os métodos de transferência de nervos são apropriados para paralisia facial de duração intermediária. O tratamento para paralisia facial persistente geralmente implica transferência muscular regional ou livre. É vital lembrar que procedimentos de reanimação facial estática podem ser empregados para paralisia facial aguda, intermediária ou crônica e que esses tratamentos são frequentemente complementos úteis à estratégia geral de tratamento.