Động mạch vành tắc nghẽn mạn tính (CTO)

Theo bằng chứng chụp mạch máu, động mạch vành tắc nghẽn mạn tính hoặc tắc nghẽn toàn bộ mãn tính của động mạch vành (CTO) là khi động mạch vành bị tắc hoàn toàn trong một khoảng thời gian dài hơn hoặc tương đương với ba tháng. Phương pháp phân loại dòng chảy TIMI (tiêu huyết khối trong nhồi máu cơ tim) cung cấp mức độ lưu lượng máu mạch vành thu được trong quá trình chụp động mạch vành với phân loại điểm từ 0 đến 3. Sau đây là hệ thống phân loại dòng chảy TIMI:

• Timi 0 dòng chảy (không có tắc hoàn toàn tưới máu).  Không có dòng chảy về phía trước sau khi tắc nghẽn mạch vành.
• Timi 1 dòng chảy (thâm nhập mà không tưới máu).  Một dòng chảy nhẹ về phía trước vượt ra ngoài tắc nghẽn với một lấp đầy không đầy đủ của giường mạch vành xa.
• Timi 2 dòng chảy (tái tưới máu một phần).  Trì hoãn dòng chảy về phía trước với một lấp đầy đầy đủ của giường mạch vành xa .
• Timi 3 dòng chảy (tưới máu đầy đủ).  Giường mạch vành xa chứa đầy lưu lượng máu mạch vành bình thường.

Theo bằng chứng chụp mạch máu, động mạch vành tắc nghẽn mạn tính thực sự được định nghĩa là động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn với lưu lượng TIMI bằng không; ngược lại, CTO chức năng được mô tả là động mạch vành hẹp đáng kể nhưng có lưu lượng TIMI 1 trong một thời gian dài hơn hoặc tương đương với 3 tháng. Hơn nữa, trong trường hợp không chụp mạch máu nối tiếp, có thể khó xác định khung thời gian chính xác trong đó có tổn thương động mạch vành tắc nghẽn mạn tính, Do đó, ngày xảy ra sự kiện gây tắc nghẽn chủ yếu được ước tính dựa trên dữ liệu lâm sàng hiện có thể truy cập được, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim gần đây hoặc thay đổi đột ngột trong đau thắt ngực  các triệu chứng có bất thường ECG tương ứng với vị trí tắc nghẽn. Tuy nhiên, thời gian của CTO không thể được ước tính chính xác ở nhiều bệnh nhân.

Dịch tễ học động mạch vành tắc nghẽn mãn tính

Khoảng một phần tư đến một phần ba số người được chụp mạch vành chẩn đoán có tổn thương CTO. Tuy nhiên, vì một phần nhỏ những người bị tổn thương CTO không có triệu chứng hoặc hầu như không có triệu chứng và không bao giờ được chụp mạch vành xác định, tần suất thực sự trong dân số nói chung vẫn chưa được biết. Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép động mạch vành có nhiều khả năng phát triển CTO trong các mạch máu bản địa của họ (50 đến 55 phần trăm). Ngược lại, các cá nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) ít có khả năng bị CTO (9 đến 11%).

Theo dữ liệu từ Cơ quan đăng ký động lực của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia, các tổn thương CTO phổ biến hơn ở động mạch vành phải và ít phổ biến hơn ở động mạch vòng trái. Ở những bệnh nhân dưới 65 tuổi, tỷ lệ hiện mắc ít nhất một tổn thương CTO là 37%; ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 65 đến 79, tỷ lệ hiện mắc là 40%; và ở những bệnh nhân trên 85 tuổi, tỷ lệ hiện mắc là 41%.

Sinh lý bệnh học động mạch vành tắc nghẽn mãn tính

Nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch vành, có thể dẫn đến tổn thương CTO. Những yếu tố này bao gồm rối loạn chức năng nội mô, tích tụ cholesterol và tăng các dấu hiệu miễn dịch và viêm (cytokine, bạch cầu và protein phản ứng C có độ nhạy cảm cao). Intima thường bắt đầu tích tụ các tế bào cơ trơn, sau đó dẫn đến tích tụ đại thực bào, gây ra dày lên bệnh lý và sự tiến triển của các tổn thương.

Canxi, lipid (cả nội bào và ngoại bào), tế bào cơ trơn , chất nền ngoại bào và tân mạch máu thường có mặt trong các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương CTO. Ở đầu gần và xa của tắc nghẽn, thường có nồng độ cao của mô sợi giàu collagen góp phần vào tổn thương cột của mô sợi cứng, vôi hóa bao quanh lõi mềm hơn của huyết khối và lipid có tổ chức. Các loại tổn thương bao gồm tổn thương mềm, cứng và hỗn hợp. Các mảng bám mềm, phổ biến hơn trong tắc nghẽn dưới 12 tháng tuổi, được tạo thành từ các tế bào bọt và các tế bào chứa đầy cholesterol. Các mảng cứng, được phân biệt bởi các mô sợi dày đặc với các khu vực canxi sợi hóa mà không có kênh tân mạch, là phổ biến hơn trong tắc nghẽn lớn hơn 12 tháng.

Nguyên nhân động mạch vành tắc nghẽn mãn tính

Sau đây là các yếu tố nguy cơ tổn thương động mạch vành tắc nghẽn mạn tính ở bệnh nhân:

• Tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc bệnh động mạch vành
• Sử dụng quá nhiều thuốc lá
• Cholesterol HDL thấp và cholesterol LDL tăng cao
• Đái tháo đường
• Lối sống ít vận động
• Tăng huyết áp
• Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm
• Bệnh thận giai đoạn cuối
• Béo phì
• Con cái sau mãn kinh

Triệu chứng động mạch vành tắc nghẽn mãn tính

Bệnh nhân chụp mạch vành được xác định có tổn thương CTO như một phần của việc đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim. Các triệu chứng đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định, đau ngực không điển hình, NSTEMI hoặc STEMI thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc các bệnh cơ tim khác nhau hoặc bệnh van tim có thể biểu hiện một loạt các triệu chứng, bao gồm suy tim sung huyết mất bù. Điều quan trọng là phải yêu cầu những bệnh nhân có thể bị bệnh tim thiếu máu cục bộ giải thích và chủ quan chấm điểm các triệu chứng của họ khi lấy tiền sử.

Tiền sử cần bao gồm các nguyên nhân không phải do tim gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, chẳng hạn như thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi, vỡ thực quản hoặc loét dạ dày thủng , cũng như các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch (đái tháo đường, sử dụng thuốc lá, tăng áp lực và tăng lipid máu). Đánh giá thể chất của những bệnh nhân này cần bao gồm nghe tim và phổi kỹ lưỡng cũng như đánh giá các biểu hiện suy tim như cổ trướng, phản xạ bắt gan, trướng tĩnh mạch cổ và dấu hiệu Kussmaul.

Chẩn đoán động mạch vành tắc mạn tính

Tiền sử và khám lâm sàng là những phần quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các dấu hiệu sinh tồn (chẳng hạn như nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ và nhịp hô hấp), cần thực hiện xem xét danh sách kê đơn của bệnh nhân và điện tâm đồ (ECG).  Cần đánh giá bệnh nhân để phát hiện bất kỳ bệnh van tim hoặc suy tim tiềm ẩn hoặc cùng tồn tại nào trong thời gian này.

Là một phần của đánh giá ban đầu, chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên thực hiện các xét nghiệm chức năng tuyến giáp , xét nghiệm chức năng phổi, xét nghiệm máu ban đầu, bao gồm men tim, X-quang ngực và siêu âm tim. Nếu đánh giá và đánh giá ban đầu được thực hiện nhanh chóng, cần tiếp cận tĩnh mạch, và bệnh nhân cần được cho dùng nitrat và aspirin (162 đến 325 mg) nếu không có chống chỉ định. Bệnh nhân cần được đặt trên máy theo dõi tim nếu có sẵn, và nhu cầu bổ sung oxy của họ cần được xác định bằng cách sử dụng đo oxy qua da.

Điều trị động mạch vành tắc nghẽn mãn tính

Tái tưới máu CTO đã được phát hiện là giúp nâng cao đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và giảm các triệu chứng đau thắt ngực, nhưng nó chưa được chứng minh là có lợi cho tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tái tưới máu nhiều lần. Để hiển thị một cách khách quan các khu vực thiếu máu cục bộ hoặc khả năng sống sót được nuôi dưỡng bởi mạch CTO, các triệu chứng cũng được sử dụng cùng với các xét nghiệm căng thẳng y học hạt nhân hoặc nghiên cứu khả năng sống sót của cơ tim. Theo các khuyến nghị hiện tại, những người bị tổn thương CTO một mạch đã để lại bệnh động mạch chính, bệnh LAD gần cung cấp thành trước khả thi hoặc bệnh ba mạch ở những người mắc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, suy thất trái nặng hoặc bệnh thận mãn tính nên phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Sau một cuộc thảo luận chi tiết về những rủi ro và lợi thế của PCI CTO đối với bệnh nhân, cần có sự đồng ý được thông báo trước khi làm thủ thuật ở những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí cho PCI CTO. Một kết quả thuận lợi cho PCI trong các tổn thương CTO là khi thủ thuật đạt được lưu lượng TIMI-3 và có ít hơn 50% hẹp còn sót lại trong mạch. Điều này là do các tổn thương CTO rất khó điều trị.

Các nhà khai thác có quyền truy cập vào nhiều hệ thống tính điểm khác nhau để ước tính thành công kỹ thuật trong các tổn thương CTO. Điểm J-CTO, được phát triển bằng cách sử dụng Sổ đăng ký tắc nghẽn toàn bộ mãn tính ở Nhật Bản, là một trong những hệ thống tính điểm được sử dụng rộng rãi nhất. Điểm J-CTO, bao gồm năm biến độc lập bao gồm vôi hóa được tìm thấy trong phân khúc CTO, uốn cong lớn hơn 45 độ trong phân khúc CTO, một nỗ lực PCI không thành công trước đó và sự xuất hiện gốc cây cùn của nắp gần của tắc nghẽn, được sử dụng để dự đoán khả năng vượt qua tổn thương CTO trong vòng 30 phút. Xác suất vượt qua trong vòng 30 phút được tìm thấy lần lượt là 88 phần trăm, 67 phần trăm, 42 phần trăm và 10%. Mỗi yếu tố độc lập này mang 1 điểm trong điểm J-CTO; số không được coi là dễ dàng, một được coi là trung gian, hai được coi là khó, và lớn hơn hoặc bằng ba được coi là rất khó.

Điểm PROGRESS-CTO từ Cơ quan đăng ký toàn cầu triển vọng cho nghiên cứu về can thiệp tắc nghẽn toàn bộ mãn tính là một điểm số thường được sử dụng khác để đánh giá sự thành công kỹ thuật của PCI CTO. Yếu tố dự đoán này đánh giá tổn thương CTO bằng cách sử dụng bốn biến độc lập, bao gồm CTO động mạch tuần hoàn, độ quanh co vừa / nghiêm trọng của mạch CTO và thiếu tài sản thế chấp can thiệp. Các biến này mỗi biến có một điểm và có liên quan đến thành công kỹ thuật. 91 phần trăm thành công kỹ thuật tương quan với điểm PROGRESS-CTO là 0, 74 phần trăm với điểm 1, 57 phần trăm với điểm 2 và dưới 4.3 phần trăm với điểm 3.

Kết quả PCI của CTO

Mạch đích đóng một vai trò quan trọng trong pci động mạch vành tắc mạn tính thành công và cải thiện tỷ lệ sống sót. Chỉ có PCI CTO của LAD dường như có liên quan đến việc tăng khả năng sống sót lâu dài cho đến nay. Suero et al. đã báo cáo một kết quả thủ thuật và lâu dài được cải thiện từ kinh nghiệm 20 năm với CTO PCI, phù hợp với dữ liệu gần đây hơn từ Aziz et al. người đã xác định thất bại CTO là một yếu tố dự đoán tử vong độc lập và khả năng theo dõi CABG cao hơn (3.2 so với 21.7 phần trăm). Jones et al. (6996 bệnh nhân đã trải qua PCI tự chọn cho đau thắt ngực ổn định với 12 phần trăm cho CTO) và Mehran et al. (kết quả lâm sàng dài hạn trong 1791 bệnh nhân đã trải qua PCI năm 1852 CTO) đều cho thấy mối liên quan giữa tái tưới máu CTO thành công và giảm tỷ lệ tử vong do tim lâu dài (tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân: 17,2% đối với PCI CTO không thành công so với 4,5% đối với PCI CTO thành công và 8,6 so với 6,0%) và sự cần thiết phải phẫu thuật CABG sau 5 năm theo dõi. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không tìm thấy lợi thế tử vong cho PCI CTO thành công so với PCI không thành công.

Theo Cơ quan đăng ký chụp mạch vành và nong mạch vành Thụy Điển (SCAAR), CTO được phát hiện là có nguy cơ cao nhất đối với bệnh nhân dưới 60 tuổi và có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong tổng thể. Ngoài ra, phân nhóm STEMI có tỷ lệ mắc CTO cao nhất, và cả bệnh tiểu đường và giới tính đều không được phát hiện tương tác với CTO, theo các tác giả.

Một phân tích tổng hợp về ảnh hưởng của PCI CTO đối với kết quả lâm sàng cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể, đau thắt ngực còn sót lại hoặc tái phát, và cuối cùng là tỷ lệ CABG sau pci CTO thành công. Phân tích tổng hợp bao gồm 13 nghiên cứu quan sát, 7288 bệnh nhân và theo dõi trung bình có trọng số là 6 năm.

Biến chứng động mạch vành tắc nghẽn mãn tính

So với các PCI không phải CTO, can thiệp mạch vành qua da (PCI) của tổn thương động mạch vành tắc nghẽn mạn tính thường cần thời gian soi huỳnh quang nhiều hơn, thể tích cản quang nhiều hơn và giảm tỷ lệ thành công. Ngoài ra, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, thủng mạch máu và tử vong là một trong những vấn đề chính mà các PCI CTO gặp phải thường xuyên hơn so với các PCI không phải CTO. Huyết khối cấp tính , thuyên tắc xa, xuất huyết sau phúc mạc , bóc tách động mạch tiếp cận, lỗ rò động tĩnh mạch và giả phình động mạch chỉ là một vài ví dụ về các vấn đề về vị trí tiếp cận mạch máu có thể xảy ra trong PCI CTO. Các tác dụng phụ có hại tiềm ẩn khác bao gồm bệnh thận tương phản, xơ vữa động mạch, phản ứng dị ứng, nhịp tim chậm và rối loạn nhịp tim nhanh thất.

Phân tích dữ liệu của Cơ quan đăng ký dữ liệu tim mạch quốc gia-Cath PCI Registry ở Hoa Kỳ cho thấy tần suất biến cố tim mạch bất lợi lớn trong bệnh viện cao hơn (1.6 so với 0.8%), bao gồm tử vong (0.4 so với 0.3%), đột quỵ cấp tính (0.1 so với 0.1%), chèn ép tim (0.3 so với 0.1%), MI (2.7 so với 1.9%) và phẫu thuật CABG khẩn cấp (0.8 so với 0.4%) ở 22,365 bệnh nhân không trải qua thủ thuật. Trong sổ đăng ký này, các PCI của CTO cũng có tỷ lệ thành công theo thủ thuật giảm (59% so với 96%).

Một cơ quan đăng ký đa trung tâm khác (OPEN-CTO) từ 12 trung tâm CTO-PCI đã điều tra tỷ lệ thành công, tỷ lệ biến chứng và lợi ích tình trạng sức khỏe sau một tháng cho 1,000 bệnh nhân liên tiếp nhận được PCI CTO. Các PCI của CTO có tỷ lệ thành công 86%, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 0.9% và tỷ lệ tử vong trong một tháng là 1.3%. Điều trị là cần thiết cho thủng mạch vành ở 4,8% bệnh nhân. Các biến cố tim mạch bất lợi lớn chiếm 7% trong tất cả các trường hợp, nhồi máu cơ tim 2%, chấn thương thận cấp 0,7 và đột quỵ 0%.

Tiên lượng động mạch vành tắc mạn tính

Ngoài việc tạo ra các triệu chứng, CTO có liên quan đến tiên lượng nói chung kém hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn và các biến cố tim mạch bất lợi không gây tử vong thường xuyên hơn ở một số nhóm. Bệnh nhân mắc CTO thường lớn tuổi hơn, có nhiều bệnh lý đi kèm hơn và rối loạn chức năng thất trái sâu hơn. Hơn nữa, so với những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nhiều lần được tái tưới máu, những người có CTO không tái tưới máu có tỷ lệ tử vong cao hơn và nguy cơ cao hơn về các biến cố tim mạch bất lợi đáng kể.

Kết luận

Tại Hoa Kỳ, nơi nó ảnh hưởng đến khoảng 18 triệu người trưởng thành, bệnh động mạch vành (CAD) là kẻ giết người chính và là dạng bệnh tim phổ biến nhất. Nó xảy ra khi mảng bám động mạch vành phát triển, làm giảm lượng máu đến tim.

Nhưng điều quan trọng là phải nhận thức được rằng mức độ tắc nghẽn động mạch vành khác nhau tùy thuộc vào từng cá nhân. Tắc hoàn toàn xảy ra khi động mạch vành bị tắc hoàn toàn, trái ngược với chỉ bị thu hẹp. Ngoài ra, tắc nghẽn hoàn toàn được gọi là tắc nghẽn toàn bộ mãn tính, hoặc CTO, nếu nó kéo dài trong ba tháng trở lên. Ngoài việc dễ bị đau tim và các bệnh tim lớn khác, những người có CTO có thể bị mệt mỏi, khó thở và đau ngực.

Nó là điển hình để có động mạch vành tắc nghẽn mạn tính. Cứ năm người chụp động mạch vành thì có một người, một thủ thuật hình ảnh được sử dụng để đánh giá lưu lượng máu qua các động mạch, có thể gặp phải tình trạng này. May mắn thay, một số liệu pháp có thể làm giảm các triệu chứng bao gồm khó chịu và tức ngực.

Việc điều trị CTO phức tạp hơn so với nong mạch vành thông thường. Đường đi của động mạch thường không hoàn toàn rõ ràng vì nó bị tắc nghẽn hoàn toàn. Hai ống thông thường được đưa vào, một để hiển thị quá trình phía trước của động mạch và một để hiển thị lưu lượng máu thế chấp từ các mạch khác đến khu vực bị ảnh hưởng Hai khu vực này được kết nối lại bằng các phương pháp chuyên dụng, thường xuyên bằng cách đặt stent. Để có kết quả tốt nhất, lâu dài nhất, nhiều thủ thuật đôi khi có thể cần thiết.